Posted by: burusi | July 1, 2013

სიმონ გაბრიჭიძე – საქართველოს ჯანდაცვის ბოლოდროინდელი რეფორმის ანალიზი

economic

სიმონ გაბრიჭიძე – საქართველოს ჯანდაცვის ბოლოდროინდელი რეფორმის ანალიზი: მასობრივი პრივატიზაციისა და ჯანდაცვის კერძო სადაზღვევო ბაზრის როლის ზრდის მოსალოდნელი შედეგები

სიმონ გაბრიჭიძე
მაგისტრი თემის ჯანმრთელობასა და ჯანდაცვის მენეჯმენტში
ხელმძღვანელი: მიხალ სიტეკი

რეზიუმე

2007 წლის დასაწყისში საქართველოს მთავრობამ დაიწყო საავადმყოფოების მასობრივი პრივატიზაცია და გაზარდა ჯანდაცვის კერძო სექტორის ფუნქციები (მაგალითად, გაფორმდა ხელშეკრულება კერძო სადაზღვევო კომპანიებთან, რათა მათ დაეზღვიათ სიღარიბის ზღვრის ქვემოთ მყოფი მოსახლეობა). ეს გადაწყვეტილებები ინოვაციურია ჯანდაცვის რეფორმის მთელი ისტორიის მანძილზე, მაგრამ ამავე დროს წინააღმდეგობრივია და ბადებს მრავალ უპასუხო კითხვას. წინამდებარე სტრატეგიის განაცხადის მიზანია, საერთაშორისო გამოცდილების გათვალისწინებით, გაანალიზოს ჯანდაცვის რეფორმა და შეიმუშაოს მთავრობისათვის რეკომენდაციები იმ რისკებისა და დანაკარგების თავიდან ასაცილებლად, რომლებიც ამ რეფორმას თან ახლავს. უფრო დაწვრილებით აღნიშნული დოკუმენტის მიზნები შეიძლება შემდეგნაირად ჩამოყალიბდეს:

ჯანდაცვის ბოლოდროინდელი რეფორმების ანალიზისას განსაკუთრებული ყურადღება მიექცეს მასობრივ პრივატიზაციასა და კერძო სამედიცინო დაზღვევასთან დაკავშირებულ საკითხებს;

მოხდეს ჯანდაცვის რეფორმის შედარება ცენტრალური და აღმოსავლეთ ევროპის პოსტ-კომუნისტური ქვეყნების ანალოგიურ რეფორმებთან (განსაკუთრებით გამახვილდეს ყურადღება პოლონეთის გამოცდილებაზე);

რეკომენდაციები წარედგინოს საქართველოს მთავრობას, რათა თავიდან იქნეს აცილებული ჯანდაცვის რეფორმასთან დაკავშირებული რისკები და დანაკარგები.

ზოგადი მიმოხილვა

1990-იან წლებში საქართველომ განიცადა მწვავე ეკონომიკური ვარდნა, პოლიტიკური არასტაბილურობა და სამხედრო კონფლიქტები. ამ პერიოდის განმავლობაში ჯანდაცვის რესურსები და ინფრასტრუქტურა ძლიერ დაზარალდა. ჯანმრთელობის ძირითადი ინდიკატორები საბჭოთა დროსთან შედარებითაც კი საკმაოდ გაუარესდა.

ამ დროიდან მოყოლებული მთავრობას მრავალჯერ ჰქონდა მცდელობა მოეხდინა ჯანდაცვის სისტემის ადაპტირება ახალ რეალობებთან (სოციალური დაზღვევის სისტემის შემოღება, საავადმყოფოებისათვის გარკვეული ავტონომიის მინიჭება და ა.შ.). თუმცა ამ რეფორმებმა, სინამდვილეში, ნაყოფი ვერ გამოიღეს: საავადმყოფოები და კლინიკები კვლავაც საჭიროებს კაპიტალურ შეკეთებას და ახალი ტექნოლოგიებით აღჭურვას; სამედიცინო პერსონალის უმრავლესობას დიდი ხნის განმავლობაში არ გაუვლია რაიმე სახის პროფესიული გადამზა- დება; შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტროს (შჯსდს), ისე როგორც სხვა სამთავრობო სტრუქტურების, მენეჯერული ფუნქციები ისევ სუსტია. სისტემაში არ არსებობდა ძლიერი გადაწყვეტილებების მიმღები. ყოველივე ზემოთქმულმა (და ზოგიერთმა სხვა მიზეზმაც) განაპირობა ის, რომ მოსახლეობის უმრავლესობას (განსაკუთრებით, მის ღარიბ ნაწილს) ხარისხიან სამედიცინო მომსახურებაზე ხელი არ მიუწვდება. მოყოლებული 1990 წლიდან, ექიმთან წლიური ვიზიტების რაოდენობა რვიდან ორამდე შემცირდა, მოსახლეობის 37% მიმართავს თვითმკურნალობას ან იღებს მედიკამენტებს ექიმის დანიშნულების გარეშე (შჯსდს, 2006).

2003 წლის „ვარდების რევოლუციის“ შემდეგ მთავრობამ დაიწყო მრავალი ეკონომიკური რეფორმის განხორციელება. ამ რეფორმების ძირითადი ინიციატორია რეფორმების კოორდინაციის საკითხებში საქართველოს სახელმწიფო მინისტრი (რკსსსმ). მან განაცხადა, რომ მოხსნიდა ყველა ბარიერს, რაც ინვესტიციების მოზიდვას აბრკოლებს და გახსნიდა მთელ ეკონომიკას პრივატიზაციისათვის. მსოფლიო ბანკმა საქართველო დაასახელა წამყვან გლობალურ რეფორმატორად 2006 წელს. თუმცა იმავე ანგარიშში დასახელებულია რამდენიმე სფერო, რომელიც მკვეთრ გაუმჯობესებას საჭიროებს. ბოლო რამდენიმე წელია, მთავრობა ცდილობს, ჯანდაცვის სფეროშიც გაატაროს კარდინალური ცვლილებები. 2007 წლის დასაწყისში გამოცხადდა საავადმყოფოების მასობრივი პრივატიზაცია და გაიზარდა ჯანდაცვის კერძო სექტორის ფუნქციები (კერძო სადაზღვევო კომპანიებს დაედოთ კონტრაქტები, რათა მათ დაეზღვიათ სიღარიბის ზღვრის ქვემოთ მყოფი მოსახლეობა). აღნიშნული დოკუმენტის მიზანია გაანალიზოს ჯანდაცვის რეფორმა საერთაშორისო გამოცდილების გათვალისწინებით და შეიმუშაოს მთავრობისათვის რეკომენდაციები ამ რეფორმის თანმხლები რისკებისა და დანაკარგების თავიდან ასარიდებლად.

ამჟამინდელი მდგომარეობა

ეჭვგარეშეა, რომ ცვლილებები საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაში აუცილებელია. ბოლო წლების განმავლობაში შჯსდს-ის წარმომადგენლებს არაერთგზის განუცხადებიათ, რომ მათ აქვთ გარკვეული, ერთიანი და უკვე გამოცდილი სტრატეგია და ის განხორციელების პროცესშია. შჯსდს სხვადასხვა უცხოელი თუ ადგილობრივი ექსპერტის დახმარებით ცდი- ლობდა ამ რეფორმების განხორციელებას. სხვადასხვა საერთაშორისო დონორმა (ევროკავშირი, DFID და ა.შ) მილიონობით დოლარი დახარჯა არა მარტო ექსპერტიზაზე, არამედ სამედიცინო ინფრასტრუქტურის რეაბილიტაციაზეც. ეს რეფორმები, უპირატესად, უკავშირდებოდა საოჯახო მედიცინის ინსტიტუტის შემოღებას; ოჯახის ექიმი უნდა გამხდარიყო ამ სისტემაში მთავარი ფიგურა. იგულისხმებოდა, რომ ოჯახის ექიმები პაციენტების დაახლოებით 80%-ს თვითონ უმკურნალებდნენ ისე, რომ არ გადააბარებდნენ მათ სხვა სპეციალისტებს. შჯსდს-მ მიიჩნია, რომ „პრევენცია ჯობს მკურნალობას“ და გადაწყვიტა ჯანდაცვის დაფინანსების 30- 35% მიემართა პირველად ჯანდაცვაზე. სახელმწიფო სახსრები უნდა მოხმარებოდა ასევე მსხვილი რეგიონული საავადმყოფოების დაფინანსებას. შჯსდს-ის გეგმით, რაიონული დონის სამედიცინო დაწესებულებები უნდა დაქვემდებარებოდა ნაციონალიზაციას ან პრივატიზაციას.

2006 წლის მეორე ნახევრიდან რეფორმების კოორდინაციის საკითხებში საქართველოს სახელმწიფო მინისტრი (რკსსსმ) განსაკუთრებით დაინტერესდა ჯანდაცვის სექტორში მიმდინარე რეფორმებით. ამის შემდეგ მისმა სამსახურმა ჯანდაცვის სექტორში რეფორმების ხელმძღვანელობა ითავა. თუმცა უნდა აღინიშნოს, რომ სახელმწიფო მინისტრის მიერ დეკლარირებული რეფორმის ძირითადი პრინციპები გარკვეულწილად ეწინააღმდეგება შჯსდს-ის უწინდელ სტრატეგიას. რკსსსმ-ის განცხადებით, არსებული პრობლემების ანალიზის საფუძველზე (ჭარბი და უვარგისი ინფრასტრუქტურა, არაადეკვატური და უხარისხო მომსახურება, ჯანსაღი ეკონომიკური პრინციპებისა და საბაზრო მექანიზმების არარსებობა, არაკონკურენტიანი გარემო, კორუფცია) შემუშავდა ჯანდაცვის სისტემის რეფორმის განხორციელების გეგმა. ეს გეგმა მოიცავს შემდეგ ძირითად მიმართულებებს: ჭარბი ინფრასტრუქტურის, საწოლების და სამედიცინო პერსონალის ოპტიმიზაციას, სამედიცინო დაწესებულებების რეაბილიტაციას (ე.წ. პროექტი „100 ახალი საავადმყოფო სა ქართველოში“), ეფექტური რეგულირების უზრუნველყოფას.

მთავრობის მიერ შემუშავებული „ჰოსპიტალური სექტორის განვითარების გენერალური გეგმის“ თანახმად, ახალი საავადმყოფოები (მეტწილად 15 ან 25 საწოლით) აშენდება რაიონულ ცენტრებსა და საკურორტო ადგილებში. ეს საავადმყოფოები დაკომპლექტდება სტანდარტული მომსახურების საწოლებით, რომლებსაც დაემატება ერთი სათანადოდ აღჭურვილი მაღალტექნოლოგიური საწოლი, რაც შესაძლებელს გახდის სასიცოცხლო ფუნქციების შენარჩუნებას. რეგიონულ საავადმყოფოებს ექნებათ 50 და მეტი საწოლი (როგორც სტანდარტული, ისე მაღალტექნოლოგიური). საავადმყოფოებში მოხდება პირველადი ჯანდაცვის პუნქტების ინტეგრაცია. ასე რომ, ყველა საავადმყოფოს ექნება ამბულატორიული განყოფილება. სოფლად იმუშავებს პირველადი ჯანდაცვის პუნქტები. მათ 2008 წლიდან დააფინანსებს სახელმწიფო კაპიტაციური მეთოდით (რკსსსმ, 2007).

2007 წელს სახელმწიფომ კონტრაქტები გაუფორმა კერძო სადაზღვევო კომპანიებს სიღარიბის ზღვრის ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის დასაზღვევად. პილოტური პროექტი ხორციელდება თბილისში და იმერეთის რეგიონში. სადაზღვევო კომპანიებთან დაიდო ერთწლიანი ხელშეკრულებები, თუმცა მთავრობა გეგმავს მათ ჩანაცვლებას მუდმივი ხელშეკრულებებით (დროის შეუზღუდავად). ჯერ-ჯერობით 181122 მოქალაქე (დაახლოებით 72400 ოჯახი) არის დაზღვეული თბილისსა და იმრეთში; ამ ხაზით სახელმწიფოს დანახარჯები შეადგენს 15095400 ლარს (ამგვარად, თვიური პრემიუმი თითოეულ დაზღვეულ პირზე დაახლოებით შვიდი ლარია (დაახლოებით 4.3 აშშ დოლარი). დამატებით გათვალისწინებულია 473 ათასი პირის (დაახლოებით 189200 ოჯახის) დაზღვევა (შჯსდს, 2007). ასე რომ, დაზღვეულთა საერთო რიცხვი იქნება 654122, რაც საქართველოს მოსახლეობის დაახლოებით 14.5%-ია. სიღარიბის ზღვრის ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის რაოდენობა კი გაცილებით მეტია და ოფიციალური სტატისტიკის მიხედვით შეადგენს საქართველოს მოსახლეობის დაახლოებით 35 პროცენტს (შჯსდს, 2007).

მთავარი პრობლემები

მთავრობის ორი ახალი ინიციატივა – საავადმყოფოების პრივატიზაციის გეგმა და კერძო სადაზღვევო კომპანიების ფუნქციების გაზრდა წარმოადგენს ყველაზე რადიკალურ ნაბიჯებს საქართველოს ჯანდაცვის სექტორის რეფორმირების პროცესში. ამგვარად, ეს გადაწყვეტილებები წარმოშობს მრავალ კითხვას, რომელთაც პასუხები უნდა გაეცეს.

საავადმყოფოების პრივატიზაციის გეგმაში იგულისხმება, რომ მოძველებული სამედიცინო დაწესებულებები გადაეცემა კერძო ინვესტორებს, რომლებიც ამის სანაცვლოდ ააშენებენ ახალ საავადმყოფოებს და ვალდებულნი იქნებიან მათ მართვაზე (სახელმწიფოს მიერ დადგენილი სტანდარტების /რეგულაციების მიხედვით) დაახლოებით შვიდი წლის განმავლობაში. ამ მიზნით ეკონომიკური განვითარების სამინისტრომ უკვე ჩაატარა რამდენიმე ტენდერი. გამარჯვებულებს შორის არიან წამყვანი ქართული ფარმაცევტული ფირმები. ქვემოთ გრაფიკულად დახასიათებულია მთავრობის ეს გადაწყვეტილება (დიზაინი აღებულია ჯანმრთელობის პოლიტიკის და რეფორმის საერთაშორისო ქსელიდან):

Picture1

ცხადია, არსებობს ბოლოდროინდელი ჯანდაცვის რეფორმის პროცესებთან დაკავშირებული რისკები. ეს განსაკუთრებით ითქმის საბაზრო ეკონომიკის კანონების მოქმედების ხარვეზებზე ჯანდაცვის სექტორში. ყურადღებით განხილვას საჭიროებს აგრეთვე ხარისხის უზრუნველყოფის პრობლემები, სამედიცინო მომსახურებაზე ხელმისაწვდომობის და სამართლიანობის საკითხები.

ზოგადად, ჯანდაცვის რეფორმასთან დაკავშირებული ყველა დაინტერესებული პირი (გარდა რკსსსმ-ისა) გამოთქვამს შეშფოთებას რეფორმის ამა თუ იმ ასპექტის გამო. თუმცა ამის შესახებ ხმამაღლა ცოტა ვინმე თუ საუბრობს, რაც, ძირითადად, პოლიტიკური მოსაზრებით არის განპირობებული.

პარლამენტის ჯანდაცვისა და სოციალური საკითხების კომიტეტი: კომიტეტის წევრები კარგად იცნობენ ჯანდაცვის ბოლოდროინდელ რეფორმებს და აღიარებენ მასთან დაკავშირებულ პრობლემებს. თუმცა კომიტეტში ცოტაა ისეთი ექსპერტი, ვისაც საფუძვლიანად შეუძლია იმსჯელოს რეფორმის დადებით თუ უარყოფით მხარეებზე.

რეფორმების კოორდინაციის საკითხებში საქართველოს სახელმწიფო მინისტრი (რკსსსმ) არის ჯანდაცვის სექტორში მიმდინარე ბოლოდროინდელი რეფორმების მთავარი ინიციატორი.

შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტროს (შჯსდს) როლი, როგორც ჯანდაცვის რეფორმის წარმმართველისა, ძლიერ შესუსტდა ბოლო წლის განმავლობაში. ბოლოდროინდელი საკადრო ცვლილებები (განსაკუთრებით, მინისტრის მოადგილის გათავისუფლება, რომელიც სამინისტროში მთავარ „რეფორმატორად” ითვლებოდა) ამის კიდევ ერთი ნათელი დადასტურებაა. სინამდვილეში, შჯსდს-ის შესაძლებლობები, როგორც რეფორმების გამტარებლისა, ძალზე სუსტია. სამინისტროს განცხადებები, უპირატესად, რკსსსმ-ის გადაწყვეტილებებზე არის დამოკიდებული.

საერთაშორისო დონორები, რომლებიც მხარს უჭერენ ჯანდაცვის სფეროში მიმდინარე რეფორმებს, გარკვეულწილად შეშფოთებულნი არიან მთავრობის ბოლოდროინდელი ინიციატივების ზოგიერთი ასპექტით. მაგალითად, ევროკავშირის წარმომადგენლები შიშობენ, რომ პირველადი ჯანდაცვის პუნქტები, რომლებიც მათი სახსრებით აშენდა/გარემონტდა, გაიყიდება კერძო სექტორზე

საავადმყოფოებში მომუშავე სამედიცინო პერსონალი ცუდად ერკვევა მიმდინარე რეფორმის დეტალებში. ისინი კარგად აცნობიერებენ, რომ შესაძლოა დაკარგონ სამსახური. ეს მათ შეშფოთებას იწვევს.

პირველად ჯანდაცვაში დასაქმებული სამედიცინო პერსონალი ასევე ცუდად ერკვევა რეფორმის დეტალებში. 2007 წლამდე ისინი ფიქრობდნენ, რომ საოჯახო მედიცინაში გადამზადება აბსოლუტურ აუცილებლობას წარმოადგენდა მათთვის სამუშაო ადგილების შესანარჩუნებლად. ამჟამად საოჯახო მედიცინაში გადამზადების პროგ-რამას ისინი უფრო სკეპტიკურად უყურებენ.

ჯანმრთელობის და სოციალური პროგრამების სააგენტო (ჯსპს) წარმოადგენს სოციალური დაზღვევის ერთიანი სახელმწიფო ფონდის მემკვიდრეს. ჯსპს-ის როლი და ფუნქციები მის წინამორბედთან შედარებით მნიშვნელოვნად შეიზღუდა. სააგენტოს მთავარი ამოცანაა სახელმწიფო ბიუჯეტიდან დაფინანსებული ჯანდაცვის ვერტიკალური პროგრამების იმპლემენტაცია და კერძო სადაზღვევო კომპანიებთან ხელშეკრულებების დადება.

კერძო სადაზღვევო კომპანიები დიდ ენთუზიაზმს იჩენენ მთავრობის მიერ განხორციელებული რეფორმის მიმართ და ცდილობენ, რაც შეიძლება მეტი სიღარიბის ზღვრის ქვემოთ მყოფი მოსახლეობა მიიზიდონ (რომელთა ოჯახებს აქვთ სახელმწიფო ვაუჩერები). თუმცა, იმ რისკებსაც აცნობიერებენ, რომლებიც თან სდევს ღარიბი მოსახლეობის დაზღვევას. ამ ჯგუფში, ჩვეულებრივ, ბევრია ავადმყოფი და მოხუცი, რაც ზრდის ე.წ. „არასწორი შერჩევის“ რისკს. დროთა განმავლობაში ამან შეიძლება მნიშვნელოვანი ზარალი მო-უტანოს სადაზღვევო კომპანიას, თუ არ გაიზარდა სახელმწიფოს მიერ გადახდილი პრემიუმის ოდენობა.

პაციენტები შიშობენ, რომ კერძო კომპანიები თავიანთი ინვესტიციების დასაფარად და მეტი მოგების მისაღებად გაზრდიან მომსახურების ფასებს, რის გამოც სამედიცინო სერვისები ნაკლებად ხელმისაწვდომი გახდება.

სახელისუფლებო პარტია „ნაციონალური მოძრაობა“ მხარს უჭერს ჯანდაცვის სისტემაში მიმდინარე ცვლილებებს და მიაჩნია, რომ მალე გვექნება რეალური შედეგები.

ოპოზიციური პარტიები ეწინააღმდეგებიან ჯანდაცვის სფეროში მიმდინარე რეფორმებს და მკაცრად აკრიტიკებენ მათ.

არასამთავრობო სექტორი: არასამთავრობო ორგანიზაციების უმრავლესობა კარგად არ არის გარკვეული რეფორმის დეტალებში. ზოგადად, მიაჩნიათ, რომ მასიური პრივატიზაცია და კერძო სამედიცინო დაზღვევა შეამცირებს სამედიცინო მომსახურებაზე ხელმისაწვდომობას; ეს კი ნიშნავს ადამიანის უფლებების დარღვევას.

რეფორმის მოსალოდნელი შედეგების შეფასება
მაგალითები საერთაშორისო გამოცდილებიდან

ჯანდაცვისათვის რესურსები ყოველთვის მწირია. ასე რომ, ყველა საზოგადოებისათვის მთავარი კითხვაა, რა სახის ჯანდაცვა ესაჭიროება და რა მოცულობით. არსებობს სამი ვარიანტი: თავისუფალსაბაზარო, გეგმითი და შერეული სისტემები. თავისუფალი ბაზარი ანაწილებს ჯანდაცვის რესურსებს მომხმარებლის მსყიდველობითი გადაწყვეტილების მიხედვით, გეგმითი სისტემა იყენებს დაგეგმვას იმისათვის, რომ გაანაწილოს სამედიცინო მომსახურება წინასწარ განსაზღვრული გარკვეული კრიტერიუმის (მაგ., საჭიროებების) მიხედვით. შერეული სისტემა იყენებს როგორც თავისუფალი ბაზრის, ისე კომანდური სისტემის ელემენტებს. აქედან გამომდინარე, მნიშვნელოვანია გაირკვეს, თუ რომელი სისტემა არის უფრო მისაღები ნებისმიერ კერძო შემთხვევაში. არსებობს ორი კრიტერიუმი, რომელსაც ეკონომისტები იყენებენ განაწილების სისტემების შესაფასებლად: პირველია ეფექტურობა და მეორე სამართლიანობა (დიდი ბრიტანეთის ჯანდაცვის ეკონომიკის სამსახური, 2007). აუცილებელია, ბალანსი მოიძებნოს ამ ორ კრიტერიუმს შორის. საკითხი ასე დგას: როგორ შეიძლება გაიზარდოს ეფექტურობა ისე, რომ ის პარალერულად თანხვდებოდეს საზოგადოების ღირებულებებს (როგორებიცაა, მაგალითად, სამედიცინო სერვისებზე თანაბარი ხელმისაწვდომობა ან სოციალური სოლიდარობა ჯანდაცვის დაფინანსებაში).

ევროპის ქვეყნების უმრავლესობის ჯანდაცვის სისტემები (მათ შორისაა პოლონეთიც) მიეკუთვნება სოციალური დაზღვევის სისტემების კლასს. ამ ქვეყნებში ჯანდაცვის დაფინანსების მნიშვნელოვანი ნაწილი მოდის პრემიუმებზე, რომელიც იანგარიშება შემოსავლების მიხედვით.

საყოველთაო ხელმისაწვდომობა ევროკავშირის ქვეყნების ჯანდაცვის სისტემების ფუნდამენტური მახასიათებელია. ზოგიერთი ქართველი რეფორმატორი მიიჩნევს, რომ ევროკავშირის ქვეყნებში, მიუხედავად მნიშვნელოვანი ეკონომიკური რეფორმებისა, ჯანდაცვის სისტემებმა მცირე ცვლილებები განიცადა „სოციალისტური პრინციპებიდან” საბაზრო ეკონომიკისაკენ. თუმცა, ამ სტატიის ავტორი მიიჩნევს (რაც ეფუძნება საკმაოდ ვრცელი ლიტერატურის მიმოხილვას და შეხვედრებს ექსპერტებთან), რომ არსებობს გარკვეული სოციალური ღირებულებები (როგორებიცაა, მაგალითად, სოციალური ჰარმონია, სოლიდარობა და ა.შ.), რომლებიც ძალზე მნიშვნელოვანია ევროპული საზოგადოებებისათვის.

ამის შედეგია ის, რომ ამ ღირებულებებს უმთავრესი მნიშვნელობა ენიჭება მაშინ, როცა, მაგალითად, პოლონელი პოლიტიკოსები და ჯანდაცვის სპეციალისტები ფიქრობენ მათი ჯანდაცვის სისტემის მომავალ მოწყობასა და რეფორმაზე.

მრავალი ევროკავშირის არაწევრი ქვეყანა იყენებს ევროკავშირის გამოცდილებას, როგორც მოდელს, იმის საჩვენებლად, თუ როგორ შეიძლება ხელმისაწვდომობის შენარჩუნება მარკეტიზაციისა და პრივატიზაციის კონტექსტში. მართლაც, ევროკავშირში საყოველთაო ხელმისაწვდომობა უმთავრესი პრინციპია. ის ასახულია მრავალი წევრი ქვეყნის კონსტიტუციასა და ჯანდაცვასთან დაკავშირებულ უმთავრეს დოკუმენტებში. ეს პრინციპი ასახულია ევროკავშირის ძირითადი უფლებების ქარტიაშიც. ამ ქარტიის 35-ე მუხლის პირველი აბზაცი ასე იკითხება: „ყველას აქვს უფლება, ხელი მიუწვდებოდეს პრევენციულ ჯანდაცვაზე და აქვს უფლება იმკურნალოს იმ პირობების შესაბამისად, რომლებიც ასახულია ქვეყნის კანონებსა და რეგულაციებში“ (ევროკავშირის საბჭო, 2001).

ცვლილებებს, რომლებიც საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაში ამჟამად ხდება, ცოტა რამ აქვთ საერთო ევროპულ ღირებულებებთან. ისინი უფრო ახლოსაა ამერიკის შეერთებული შტატების ჯანდაცვის მოდელთან, რომელიც მსოფლიოში ყველაზე მეტადაა ორიენტირებული საბაზრო ეკონომიკაზე. კერძო სექტორის წილი ძალზე მნიშვნელოვანია ამერიკაში, რაც, ბევრი ექსპერტის აზრით, იწვევს ჯანდაცვაზე დანახარჯების ზრდას (აშშ-ის დანახარჯები ჯანდაცვაზე შეადგენს მთლიანი შიდა პროდუქტის 16%-ს, რაც ყველაზე მაღალი მაჩვენებელია მსოფლიოში). თუმცა, კერძო სექტორის ძლიერი გავლენა არ ნიშნავს იმას, რომ ამერიკის მთვარობა ცოტას ხარჯავს ჯანდაცვაზე. ამერიკის შეერთებულ შტატებში ჯანდაცვის საერთო დანახარჯების 45% მოდის სახელმწიფო სახსრებზე (ეკონომიკური თანამშრომლობისა და განვითარების ორგანიზაცია OECD, 2006). საქართველოში ჯანდაცვაზე საერთო დანახარჯები მთლიანი შიდა პროდუქტის 5.8%-ია, ხოლო მთავრობის დანახარჯები ამ მიმართულებით მცირეა და ჯანდაცვაზე საერთო დანახარჯების 30%-ს შეადგენს (ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია, 2005). ეს ფაქტები მხედველობაში უნდა იქნეს მიღებული, როდესაც ლაპარაკია რეფორმის მომავალ მიმართულებებზე. კერძო სექტორის როლის გაძლიერება არ იწვევს ჯანდაცვაზე საერთო დანახარჯების შემცირებას. ის არ ათავისუფლებს მთავრობას იმ მოვალეობისაგან, რომ დაფაროს ჯანდაცვაზე დანახარჯების საკმაოდ სოლიდური წილი. თუმცა, ქართველი რეფორმატორები ამ ფაქტებს ნაკლებ ყურადღებას აქცევენ და აცხადებენ, რომ ისინი აპირებენ შექმნან ჯანდაცვის სისტემის მოწყობის „ქართული მოდელი“, რომელიც არ იქნება არც ამერიკული და არც სხვა რომელიმე მოდელის ზუსტი ასლი.

ზოგადად, ჯანდაცვის ბაზარს აქვს თავისი წესები და ისინი საერთოა ყველა ქვეყნისა თუ საზოგადოებისათვის, მიუხედავად მათი ჯანდაცვის სისტემის ტიპისა. ის განსხვავდება თავისუფალი ბაზრის მოთხოვნისა და მიწოდების კანონებისაგან. თავისუფალი ბაზარი ხასიათდება სრულყოფილი ინფორმაციით, მრავალი მყიდველითა და გამყიდველით, ერთნაირი პროდუქტით და ბაზარზე შესვლისა და გასვლის თავისუფლებით. იგივე არ ითქმის ჯანდაცვის ბაზარზე; აქ ინფორმაციის ასიმეტრიულობა, გაურკვევლობა, არასრულყოფილი კონკურენცია და გარე ეფექტები ჩვეულებრივი მოვლენაა. ასე რომ, ჯანდაცვაში მხოლოდ ბაზრის წესებით ხელმძღვანელობამ და სახელმწიფოს მხრიდან ძლიერი რეგულაციების არქონამ შეიძლება საკმაოდ სერიოზულ უარყოფით შედეგებამდე მიგვიყვანოს. საკითხი ასე დგას: როგორ და რა ხარისხით შეიძლება თავისუფალმა ბაზარმა ეფექტურად იფუნქციოს ჯანდაცვაში. ეს ძალზე მნიშვნელოვანი საკითხია, რადგან „გარდამავალი ეკონომიკის ქვეყნებში, ეკონომიკური პოლიტიკის შემმუშავებლებს ხშირად კარგად არ ესმით, როგორი უნდა იყოს მთავრობის როლი ჯანდაცვის სექტორში. (…) ხშირად პოლიტიკის შემმუშავებლები ფიქრობენ, რომ ჯანდაცვის სექტორიც შეიძლება დაემორჩილოს იმ პრინციპებს, რომლებიც საერთოა ეკონომიკის სხვა სექტორებისათვის. ეს ხდება იმის გამო, რომ ისინი არ აღიარებენ საბაზრო ეკონომიკის იმ სერიოზულ ჩავარდნებს, რომლებსაც ადგილი აქვთ ჯანდაცვის ბაზარზე. ჩვეულებრივ, ისინი უგულებელყოფენ მთავრობის ძალზე მნიშვნელოვან როლს ამ საბაზრო ჩავარდნების გამოსწორებაში“ (საერთაშორისო სავალუტო ფონდი, 2007).

არსებობს გარკვეული წინაპირობები (რომლებსაც ხშირად არ აქცევენ ყურადღებას ჯანდაცვის პოლიტიკის შემმუშავებლები) საიმისოდ, რომ გარდამავალი ეკონომიკის ქვეყნების ჯანდაცვის სექტორისათვის წარმატებით მოხდეს სახსრების მობილიზაცია. „ეს წინაპირობები მოიცავს ახალი ორგანიზაციების შექმნას, მენეჯერული ნოუ-ჰაუს განვითარებას, საინფორმაციო სისტემების და რეგულაციის მექანიზმების ჩამოყალიბებას საბაზარო კონკურენციის წესების შემოსაღებად“ (საერთაშორისო სავალუტო ფონდი, 2007).

საერთაშორისო გამოცდილება იმასაც აჩვენებს, რომ ჯანდაცვის რეფორმა უნდა განხორციელდეს ეტაპობრივად. 1999 წლის პოლონეთის ჯანდაცვის რეფორმის ერთ-ერთი შეცდომა იყო იმის მცდელობა, რომ განეხორცილებინათ რამდენიმე დიდი რეფორმა ერთდროულად (კრაი-ევსკი-სიუდა და რომანიუკი, 2007). ჯანდაცვის სისტემაში მნიშვნელო- ვანი ცვლილებები მენეჯერებს ახალ ამოცანებს უსახავენ; ისინი კი ხშირად საამისოდ მზად არ არიან. სამინისტროში ხშირი საკადრო ცვლილებები კიდევ ერთი პრობლემაა, რომელიც ხელს უშლის რეფორმების წარმატებით განხორციელებას (კრაიევსკი-სიუდა და რომა- ნიუკი, 2007). ანალოგიური საშიშროება არსებობს საქართველოშიც, სადაც მოხდა რეფორმებზე პასუხისმგებლობების გადანაცვლება და რეფორმის სხვადასხვა იდეის თანმიმდევრობა დაირღვა.

საავადმყოფოების პრივატიზაცია

პრივატიზაცია შეიძლება დახასიათდეს როგორც პროცესი, რომლის დროსაც „არასამთავრობო სექტორი თანდათანობით სულ უფრო მეტად ერთვება სამედიცინო მომსახურებასა და დაფინანსებაში“. ამის შედეგია ჯანდაცვის სექტორში ფუნქციების, პასუხისმგებლობებისა და კუთვნილების საკითხების ცვლილება (მუშელი, 1995). მწირი რესურსების არაეფექტური განაწილება, საზოგადოებრივი სექტორის საქმიანობის ცუდი მაჩვენებლები და ცვლილებები იდეოლოგიაში ხშირად იწვევს კერძო სექტორის როლის გაზრდას (ზვი და მილსი, 1995). ყველა ზემოთ ჩამოთვლილი პრობლემის ფონზე პრივატიზაცია განიხილება როგორც იმის საშუალება, რომ გაუმჯობესდეს რესურსების განაწილება, ეფექტურობა, ხარისხი და ასევე გაიზარდოს მომხმარებლის არჩევანი (ლ. კუმარანაიაკე, 1998). ანალოგიური იყო საქართველოს მთავრობის პოზიციაც, როდესაც საავადმყოფოების მასობრივი პრივატიზაცია გამოაცხადა.

მთავრობის „ასი ახალი საავადმყოფოს“ პროექტი წარმოადგენს ინოვაციურ, თუმცა ამავე დროს საზოგადოებრივი და კერძო სექტორის თანამშრომლობის საკამათო ფორმას. საკითხი ასე დგას: რამდენად შესაძლებელია ეს თანამშრომლობა იყოს ეფექტური და მდგრადი. აღმოსავლეთ ევროპის ქვეყნების მაგალითები გვიჩვენებს, რომ მათ ვერ მოახერხეს თავიანთი საავადმყოფოების მასობრივი პრივატიზაცია. ამ ქვეყნებში პრივატიზაცია, უპირატესად, შეეხო პირველად ჯანდაცვასა და სპეციალიზებულ ამბულატორიულ სერვისებს. კარგი მაგალითია ჩეხეთის რესპუბლიკა, სადაც 1990-იან წლებში იყო ძლიერი პოლიტიკური მცდელობა საავადმყოფოების პრივატიზაციისა. მიუხედავად ამისა, ეს მცდელობა წარუმატებელი გამოდგა. საავადმყოფოების პრივატიზაციის გეგმა წააწყდა სერიოზულ ფინანსურ და პოლიტიკურ დაბრკოლებებს (განსაკუთრებით, ხელისუფლებაში სოციალ-დემოკრატების მოსვლის შემდეგ) (ი. იაროში და სხვა, 2005). ამიტომ ეს საკითხი ძალზე სერიოზულ განხილვას საჭიროებს. განსაკუთრებით ხაზი უნდა გაესვას იმას, რომ ამ გადაწყვეტილებამ შეიძლება არახელსაყრელად იმოქმედოს სამედიცინო სერვისების უტილიზაციაზე და ჯანდაცვის დანახარჯების საერთო სტრუქტურაზე: „პრივატიზაციამ შეიძლება გამოიწვიოს სამედიცინო სერვისების არაადეკვატური შეცვლა. მწირი ინფორმაციის მქონე პაციენტებმა სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შესაფასებლად შეიძლება გამოიყენონ ისეთი ინდიკატორები, როგორებიცაა მედიკამენტები და ინექციები. ასე რომ, კერძო სექტორმა შეიძლება ამ მექანიზმებით მიანიშნონ მომსახურების ხარისხზე, რაც სამკურნალო პრაქტიკაში არარაციონალურ დანიშნულებებამდე მიგვიყვანს“ (ლ. კუმარანაიაკე, 1998).

ნათქვამი ძალზედ ყურადსაღებია საქართველოსთვის, სადაც ბევრი კერძო საავადმყოფოს მფლობელი წამყვანი ფარმაცევტული ფირმა იქნება. მოსალოდნელია, რომ ისინი ყველანაირად შეეცდებიან, რაც შეიძლება მეტი „თავიანთი მედიკამენტი“ გაყიდონ თავიანთ საავადმყო-ფოებში (ეს განსაკუთრებით ეხება ძვირად ღირებულ მედიკამენტებს). აქვე უნდა აღინიშნოს, რომ ყველა რაიონში როგორც პირველად, ისე მეორად ჯანდაცვის სერვისებზე ხელშეკრულება გაფორმდება ერთსა და იმავე კერძო კომპანიასთან. ეს წარმოშობს იმის საფრთხეს, რომ პირველადი ჯანდაცვის პროვაიდერები დაინტერესებულნი იქნებიან, პაციენტები აუცილებლობის გარეშე მეორად დონეზე გადააგზავნონ, რაც გამოიწვევს როგორც სახელმწიფოს, ისე კერძო სადაზღვევო კომპანიების ხარჯების გაზრდას. ამიტომ, მკაცრი რეგულაციები სახელმწიფოს მხრიდან (რათა თავიდან იქნეს აცილებული მონოპოლიზაციის საფრთხე) სრულიად აუცილებელია.

მეორე მხრივ, მომსახურების სხვადასხვა დონის ინტეგრაციას შეიძლება დადებითი შედეგებიც ჰქონდეს. ამის მაგალითია ე.წ. ჯანმრთელობაზე ზრუნვის მენეჯმენტური ორგანიზაციები (MCO). ზოგიერთი ასეთი ორგანიზაცია (განსაკუთრებით, ეს ამერიკულებს ეხება) მთლიანად ვერტიკალურადაა ინტეგრირებული. ეს ნიშნავს, რომ ერთი და იგივე უწყება ფლობს და მართავს პირველად, მეორად, მწვავე, მწვავის შემდგომ და ზოგჯერ ხანგრძლივი მკურნალობის სერვისებს. აქ ერთი მნიშვნელოვანი მომენტია; MCO-ები ფლობენ რესურსებს და ყიდულობენ სამედიცინო სერვისების მთელ სპექტრს; ამიტომ მათ არ გააჩნიათ მოტივაცია იმისა, რომ პაციენტები უფრო მაღალ დონეზე გადააგზავნონ და არც იმისა, რომ შეინარჩუნონ ე.წ. „მომგებიანი“ პაციენტები, როდესაც ამის სამედიცინო საჭიროება არ არსებობს. ეს ორგანიზაციები, უპირატესად, კაპიტაციური წესით (ერთ სულ პაციენტზე გაწეული ხარჯების მიხედვით) ფინანსდებიან, როგორც ორგანიზაციულ დონეზე, ისე ინდივიდუალურ ექიმებთან მიმართებაში. ეს მათ უბიძგებს იმოქმედონ რაც შეიძლება ეფექტურად, რომ მიიღონ მაქსიმალური ფინანსური მოგება (კ. კოვალსკა, 2005). მომავალში, თუ მენეჯმენტური მომსახურების ორგანიზაციები (რომელთაც დომინანტური როლი უკავიათ აშშ-ის სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელ ორგანიზაციებს შორის) იარსებებენ საქართველოში და მთავრობა გადაწყვეტს მათთან ხელშეკრულებების დადებას, ამ თანამშრომლობის წარმატება მნიშვნელოვნად იქნება დამოკიდებული გადახდის მექანიზმებზე და კონტრაქტის პირობებზე.

არის კიდევ ერთი საშიშროება, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს კერძო სექტორის მიერ სამედიცინო მომსახურების მიწოდების არაეფექტურობა და ხარჯების ზრდა. ეს შეიძლება მოხდეს მაღალტექნოლოგიური მოწყობილობების არასაჭირო გამოყენებითა და ლაბორატორიულ ტესტებზე ზედმეტად დაყრდნობით. ფასების კონკურენციის საერთაშორისო გამოცდილება აჩვენებს, რომ, რაც უფრო მაღალია კონკურენცია, ფასები უფრო დაბლა იწევს. მაგრამ ხარისხი ძალზე მნიშვნელოვანი ფაქტორია ჯანდაცვაში, განსაკუთრებით, თუ პაციენტი სამედიცინო მომსახურებისათვის კერძო სექტორს მიმართავს (ალჯუნიდი, 1995). ხარისხიან მომსახურებებს შორის კონკურენცია ხშირად (თუმცა არა ყოველთვის) ასოცირდება სოლიდურ ინვესტიციებთან მაღალტექნოლოგიურ აღჭურვილობაში და ე.წ. „სასტუმროს ტიპის” სერვისთან. ჩვეულებრივ, ასე წარმოუდგენიათ ადამიანებს ხარისხიანი მომსახურება, განსაკუთრებით, მათ, ვისაც უშუალო შეხება არ აქვს ჯანდაცვის სექტორთან.

თუმცა, როგორც სინამდვილე აჩვენებს, კონკურეცია იშვიათად იწვევს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის რეალურ გაუმჯობესებას. პაციენტები (და არა მარტო ისინი, არამედ ბევრი ქართველი პოლიტიკოსიც), ჩვეულებრივ, უპირატესობას ანიჭებენ სავადმყოფოებს მაღალტექნოლოგიური აპარატურითა და თანამედროვე ტიპის შენობებით. იციან რა ამის შესახებ, კერძო კომპანიებმა შესაძლოა კაპიტალი სწორედ აღჭურვილობასა და შენობაში ჩადონ და ამით პოტენციურ პაციენტებს მიანიშნონ მომსახურების მაღალ ხარისხზე. ასე რომ, ხარისხიან მომსახურებებს შორის კონკურენცია ხშირად ასოცირდება მაღალი ტექნოლოგიების სიჭარბესთან (ლ. კუმარანაიაკე, 1998). მაგალითად, სამხრეთ კორეას, სადაც კერძო სექტორის წილი მნიშვნელოვნად დიდია, თითო მოსახლეზე გადაანგარიშებით სამჯერ მეტი კომპიუტერული ტომოგრაფი გააჩნია, ვიდრე კანადას (ზვი და მილსი, 1995). თუმცა ვერავინ იტყვის, რომ სამხრეთ კორეას კანადაზე უფრო ხარისხიანი სამედიცინო მომსახურება ან ჯანმრთელობის უკეთესი ინდიკატორები ჰქონდეს. ანალოგიური სიტუაციაა ტაილანდის დედაქალაქ ბანკოკში (აქაც კერძო სექტორის როლი ძლიერია). ეს ქალაქი თითო მოსახლეზე კომპიუტერული ტომოგრაფების რიცხვით უფრო წინაა, ვიდრე განვითარებული ქვეყნების უმრავლესობა, აშშ-ისა და იაპონიის გამორიცხვით (ლ. კუმარანაიაკე, 1998).

ასევე, მრავალი ექსპერტი ეჭვობს, რომ ქართული კერძო სექტორი თავს გაართმევს საავადმყოფოების ეფექტურ მართვას. კერძო კომპანიებს, რომლებიც აპირებენ საავადმყოფოების აშენებასა და მართვას, მანამდე არასოდეს ჰქონიათ მსგავსი გამოცდილება. საავადმყოფოების მართვა კი რთული საკითხია და საკმაოდ ინტენსიურ რესურსებს მოითხოვს. ამისათვის საჭიროა სათანადო რეგულაციების არსებობა, რომლებიც უზრუნველყოფენ სამედიცინო მომსახურების ხარისხს როგორც მოკლე, ისე ხანგრძლივი ვადით. თუმცა, სახელმწიფოს მხრიდან რაც შეიძლება ნაკლები რეგულაცია რკსსსმ-ის რეფორმების მთავარი იდეაა. ზოგადად, ასეთი მიდგომა სწორია და უზრუნველყოფს მრავალ სფეროში ეკონომიკურ განვითარებას, მაგრამ არა ჯანდაცვაში (განსაკუთრებით, მის კერძო სექტორში). უფრო მეტიც, მსოფლიო ბანკი, რომელიც მხარს უჭერს გარკვეული სახის სერვისების კერძო სექტორის მიერ მიწოდებას (ეს ხელს უწყობს ხარისხის ამაღლებასა და ხარჯების შემცირებას), ძალზე დიდ მნიშვნელობას ანიჭებს რეგულაციებს, რათა პრივატიზაციამ სასიკეთო შედეგები მოიტანოს:

„უმნიშვნელოვანესია სამთავრობო რეგულაციებიც (კერძო დაზღვევაზე რეგულაციების ჩათვლით), რათა ხელი შეეწყოს საყოველთაო ხელმისაწვდომობას და არ წაახალისოს არასწორი პრაქტიკა, რასაც სერვისების და ხარჯების უმიზნო გაზრდამდე მივყავართ. (…) თუ ნაკლებად განვითარებული ქვეყნები გადაწყვეტენ ხელი შეუწყონ სამედიცინო სერვისების მიწოდების დივერსიფიკაციას, მათ მოუწევთ გააძლიერონ მთავრობის უნარი, არეგულიროს კერძო სექტორი. რეგულაციები საჭიროა ხარისხის სტანდარტების უზრუნველსაყოფად, ფინანსური თაღლითობისა და სხვა სიმახინჯეების თავიდან ასაცილებლად, ხელმისაწვდომობის და სამედიცინო ინფორმაციის კონფიდენციალობის უზრუნველსაყოფად“ (მსოფლიო ბანკი, 1993).

საინტერესოა, როგორ არის რეგულაციები დაკავშირებული კერძო სექტორის საქმიანობებთან ამერიკის შეერთებულ შტატებში, რომელსაც საბაზრო ეკონომიკაზე ყველაზე უფრო ორიენტირებული ჯანდაცვის სისტემა აქვს მსოფლიოში. როგორც ფელპსი (1992) აღნიშნავს, ჯანდაცვის სექტორი კვალავაც რჩება ყველაზე უფრო რეგულაციებით დატვირთულად ამერიკის ეკონომიკაში. მუშელი (1995) კი ფიქრობს, რომ პრივატიზაციასთან დაკავშირებული პრობლემები არ იწვევენ მთავრობის როლის დაკნინებას, არამედ, პირიქით – მისი, როგორც რეგულატორის და მაკონტროლებლის, ფუნქციების გაძლიერებას.

კერძო სამედიცინო დაზღვევა

იგეგმება, რომ კერძო სამედიცინო დაზღვევა ჯანდაცვის დაფინანსების მთავარი წყარო იქნება ქვეყანაში. მთავრობა აპირებს ხელშეკრულება გაუფორმოს კერძო სადაზღვევო კომპანიებს და გადასცეს მათ სახსრები მოსახლეობის უღარიბესი ფენების დასაზღვევად; ეს კი საერთო მოსახლეობის დაახლოებით თხუთმეტი პროცენტია. როგორც უკვე ვთქვით, სოციალური დაზღვევის ერთიანი სახელმწიფო ფონდი გაუქმდა. მის მემკვიდრეს – ჯანმრთელობისა და სოციალური პროექტების სააგენტოს – კი შეზღუდული ფუნქციები აქვს. ასე რომ, მთავრობის გეგმის მიხედვით, საქართველოში მომავალში მხოლოდ კერძო სამედიცინო დაზღვევა იარსებებს და სახელმწიფო დაფარავს მხოლოდ ღარიბი მოსახლეობის დაზღვევის ხარჯებს. ეს გადაწვეტილება გარკვეულ რისკებთან არის დაკავშირებული, რომელთაც ყურადღება უნდა მიექცეს.

საბაზრო ეკონომიკის წესები მოითხოვს ჯანდაცვაში ეფექტური სამედიცინო დაზღვევის ბაზრის არსებობას. სამწუხაროდ, თვით სამედიცინო დაზღვევის ბაზარი არაეფექტურია. მორალური რისკი და არასწორი შერჩევა იწვევენ სადაზღვევო ბაზრის მნიშვნელოვან ხარვეზებს.

მორალურმა რისკმა შეიძლება დააზიანოს დაზღვევის ნებისმიერი ბაზარი, მაგრამ განსაკუთრებით სერიოზულია ეს პრობლემა სამედიცინო დაზღვევის შემთხვევაში. როგორც ზემოთ უკვე ვთქვით, სახელმწიფო დააზღვევს მხოლოდ მოსახლეობის ღარიბ ფენებს. სადაზღვევო პაკეტი მოიცავს როგორც ამბულატორიულ, ისე სტაციონარულ (ჰოსპიტალურ) მომსახურებას. როგორც მრავალი კვლევა აჩვენებს ფინანსური პრობლემების გამო მოსახლეობას დიდი ხნის განმავლობაში ხელი არ მიუწვდებოდა სამედიცინო მომსახურებაზე. გასათვალისწინებელია რომ ეს ადამიანები სამედიცინო მომსახურებით ისარგებლებენ უფრო მეტი ინტენსიურობით, ეს კი გამოიწვევს კერძო სადაზღვევო კომპანიების ხარჯების ზრდას. ამის პასუხად ისინი სახელმწიფოსაგან მოითხოვენ უფრო მაღალ პრემიუმებს ან უბრალოდ, გაკოტრდებიან. ეს პრობლემა ახასიათებს ყველა სადაზღვევო ბაზარს, მაგრამ განსაკუთრებით აქტუალურია საქართველოს შემთხვევაში. ამის საწინააღმდეგოდ ბევრი ქვეყანა იყენებს პაციენტის მხრიდან თანაგადახდას და/ან ზღუდავს პირველადი ჯანდაცვიდან უფრო ძვირად ღირებულ სერვისებზე პაციენტის გადაყვანას. საქართველოს შემთხვევაში ღარიბ მოსახლეობას არ შესწევს თანაგადახდის უნარი, ასე რომ, მეორე ვარიანტი უფრო მისაღებია. თუმცა ეს საჭიროებს სახელმწიფოს მხრიდან მძლავრი მაკონტროლებელი ინსტიტუტების შექმნას, რაც ნაკლებად მოსალოდნელია, რომ განხორციელდეს.

აქვე უნდა აღინიშნოს, რომ მორალური რისკი მოსალოდნელია არამარტო პაციენტების, არამედ ექიმების მხრიდანაც. ექიმებმა იციან, რომ მკურნალობის ხარჯებს აანაზღაურებს სადაზღვევო კომპანიები, ამიტომ მაღალია ცდუნება იმისა, რომ საჭიროზე მეტად „უმკურნალონ“ ან საჭიროზე მეტი მედიკამენტი გამოუწერონ თავიანთ პაციენტებს (დიდი ბრიტანეთის ჯანდაცვის ეკონომიკის სამსახური, 2007). ამ რისკის თავიდან ასაცილებლად გამოყენებულია გადახდის სხვადასხვა მექანიზმი. მაგალითად, სამედიცინო პერსონალის ანაზღაურება ხდება შერეული მეთოდით – ხელფასისა და კაპიტაციური ფორმულის მიხედვით ან გამოთვლა ხდება წინასწარ განსაზღვრული დიაგნოსტიკური ჯგუფების მიხედვით. თუმცა ეს უკანასკნელი საკმაოდ რთულია და დიდ ადმინისტრაციულ ხარჯებთან არის დაკავშირებული. ასე რომ, უფრო მართებული იქნება სამედიცინო პერსონალის ანაზღაურება ხდებოდეს ფორმულით: „ხელფასი პლუს კაპიტაცია“.

არასწორი შერჩევა მეორე პრობლემაა, რომელიც იწვევს სადაზღვევო ბაზრის მუშაობის ხარვეზებს. ეს ხდება იმის გამო, რომ სადაზღვევო კომპანიებს არ შესწევთ უნარი, ზუსტად გათვალონ დაზღვეულთა მომსახურების ხარჯები. ამიტომაა, რომ კერძო სადაზღვევო კომპანიები ცდილობენ დააზღვიონ ახალგაზრდა და ჯანმრთელი პირები ან დააწესონ მაღალი პრემიუმები ავადმყოფობის სერიოზული რისკის არსებობისას. საქართველოს შემთხვევაში არასწორი შერჩევა უკვე მნიშვნელოვან პრობლემას წარმოადგენს კერძო სადაზღვევო კომპანიებისათვის. მაღალია ალბათობა იმისა, რომ რისკების დაზღვევა საბოლოოდ შეუძლებელი იქნება.

როგორც ზემოთ აღინიშნა, ჯანდაცვის კერძო ბაზარი ფასების დასარეგულირებლად ხშირად ეყრდნობა კონკურენციას. თუმცა ეს ყველა შემთხვევაში არაეფექტური აღმოჩნდა. კონკურენცია ხშირად იწვევს დანახარჯების შემცირებას, თუმცა მას თან სდევს „კონსოლიდაცია“ დამზღვეველებსა და სერვისის მიმწოდებლებს შორის, რაც იწვევს მონოპოლიზაციას და კიდევ უფრო ამახინჯებს ბაზარს. არც ერთ ქვეყანას ჯერ არ მოუნახავს სრულყოფილი საშუალება ამ ტენდენციის დასარეგულირებლად, რისი შედეგიცაა ჯანდაცვის კერძო ბაზრის მაღალი ფასები. მთავრობის ერთდადერთი გამოსავალია, აქტიურად ჩაეროს და რაც შეიძლება მეტად შეამციროს მონოპოლიზაციის ტენდენციები ან კერძოსთან შედარებით უპირატესობა მიანიჭოს საზოგადოებრივ ბაზარს (ოქსფამი, 2007).

კიდევ ერთი რისკი, რომელიც უკავშირდება კერძო სადაზღვევო კომპანიებს, არის ხელმისაწვდომობასთან დაკავშირებული პრობლემები. ხშირად ამის შედეგია სამედიცინო მომსახურების არასამართლიანი განაწილება. კარგი მაგალითია ჩილე, სადაც სახელმწიფო სახსრების კერძო კომპანიებისათვის გადაცემამ გამოიწვია ქვეყნის მოსახლეობის ორი მესამედის გამორიცხვა კერძო სადაზღვევო სქემებიდან (ჰსიაო, 1995).

რეკომენდაციები

საქართველოს ეკონომიკის ბოლოდროინდელი წარმატებული განვითარების მიუხედავად, მთავრობის დანახარჯები ჯანდაცვაზე კვლავ მცირეა, რაც აუცილებლად უნდა გაიზარდოს.

ჯანდაცვის სისტემაში ცვლილებებს თანმიმდევრული ხასიათი უნდა ჰქონდეს. ამ კონტექსტში ძალიან მნიშვნელოვანია როგორც შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტროს, ისე რეფორმის სხვა განმახორციელებელი ორგანიზაციების ადამიანური და ტექნიკური რესურსების გაძლიერება.

ჯანმრთელობის ახალი სისტემა უნდა ეფუძნებოდეს გარკვეულ ღირებულებებს, რომლებიც მისაღებია საზოგადოებისათვის. ამას ძალზე დიდი მნიშვნელობა აქვს რეფორმის წარმატებაში და მოითხოვს ეფექტურ საზოგადოებრივ საინფორმაციო კამპანიას.

საერთაშორისო გამოცდილება აჩვენებს, რომ საბაზრო ეკონომიკის კანონები არაეფექტურია ჯანდაცვის სფეროში. ამის გამო კერძო სექტორისა და ბაზრის სხვა ძალების ფუნქციების შეფასება ძალზე ყურადღებით უნდა მოხდეს.

მთავრობის საავადმყოფოების პრივატიზაციის გეგმა წარმოშობს მრავალ შეკითხვას. ამ მხრივ, მძლავრი სამთავრობო რეგულაციების არსებობა აბსოლუტურად აუცილებელია.

მთავრობამ რაც შეიძლება მეტად უნდა შეამციროს მონოპოლიზაციის ტენდენციები. პირველადი და მეორადი ჯანდაცვის ობიექტების მფლობელობა ერთი კომპანიის (განსაკუთრებით, ფარმაცევტული ფირმისა) მიერ სერიოზულად ქმნის მონოპოლიზაციის საშიშროებას. ამ მხრივ მიზანშეწონილია სერვისების ინტეგრაციის სხვა ალტერნატიული ფორმების განხილვა.

სახელმწიფო ხელშეკრულებას უფორმებს კერძო სადაზღვევო კომპანიებს, რათა მათ დააზღვიონ მოსახლეობის უღარიბესი ნაწილი (ეს შედაგენს მოსახლეობის საერთო რიცხვის დაახლობით 15%-ს). თუმცა ოფიციალური სტატისტიკის მიხედვით, ქვეყანაში ღარიბი მოსახლეობის წილი გაცილებით მაღალია (დაახლოებით 35%). სახელმწიფომ უნდა იზრუნოს მოსახლეობის ამ ნაწილზეც.

სახელმწიფო სახსრების კერძო სადაზღვევო კომპანიებისათვის გადაცემა არ არის ხელმისაწვდომობის პრობლემის მარტივი გადაწყვეტა. აუცილებელია ეფექტური ზომების მიღება დაზღვევასთან დაკავშირებული რისკების შესამცირებლად.

გამოყენებული ლიტერატურა

1. რეფორმების კოორდინაციის საკითხებში საქართველოს სახელმწიფო მინისტრი, ჯანდაცვის რეფორმა, 2007.

2. საქართველოს მთავრობა, ჰოსპიტალური სექტორის განვითარების გენერალური გეგმა, 2007.

3. შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრო პირველადი ჯანდაცვის განვითარების გენერალური გეგმა, 2007.

4. შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრო სამედიცინო დაზღვევის განვითარების გენერალური გეგმა: ძირითადიპრინციპები და მიმართულებები, 2007.

5. შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრო, სახელმწიფო ჯანდაცვის სისტემის რეფორმა, 2006.

6. Aljunid S., The Role of Private Medical Practitioners and their Interactions with Public Health Services in Asian Countries. Health Policy and Planning. 10(4), გვ.333-349, 1995.

7. Council of the European Union, Charter of Fundamental Rights of the European Union, 2001.

8. Doing Business Project (World Bank Group), Annual Report, 2006.

9. Hsiao WC. ?Abnormal Economics in the Health Sector? in Health?Sector Reform in Developing Countries: Making Health Development?Sustainable. ed. P. Berman, Boston: Harvard University Press, 1995.

10. International Monetary Fund (IMF), What Should Macro-economists Know About Health Care Policy? IMF Working Paper, 2007.

11. International Network Health Policy and Reform, Country Reports, 2007.

12. Jaros J., Kalina K., Dlouhy M., Malina A., Decentralization and Governance of Healthcare in the Czech Republic in the 1990s, 2005.

13. Kowalska K., Managed care and a process of integration in health care sector. A case study from Poland, 2005, Conference Paper.

14. Krajewski-Siuda K. & Romaniuk P., ?Poland—an ?experimental range? for health care system changes. Two reforms: decentralization and centralization and their consequence?, Journal of

Public health, 2007.

15. Kumaranayake, L., Effective Regulation of Private Sector Health Service Providers, 1998.

16. Muschell J. Privatization in Health. WHO Task Force on Health Economics. Geneva: WHO, 1995.

17. OECD Health Data, The OECD’s Online Library of Statistical Databases, 2007.

18. Office of health Economics, The Case Against Free Market,?United Kingdom, 2007.

19. Oxfam, Findings of Oxfam International Working Group, 2007.

20. Phelps, CE, Health Economics. New York: Harper Collins,?1992.

21. World Bank, World Development Report 1993: Investing in?Health.

22. WHO, Georgia: National Expenditure on Health, 2005.

23. Zwi A and Mills A., Health Policy in Less Developed Countries: Past Trends and Future Directions. Journal of International?Development 7(3):299, 199?

წიგნიდან: სახელმწიფო პოლიტიკა: პოლონეთის გაკვეთილები. მშვიდობის, დემოკრატიის და განვითარების კავკასიური ინსტიტუტი. თბილისი. 2008

http://www.nplg.gov.ge


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Categories

%d bloggers like this: