Posted by: burusi | July 7, 2010

თენგიზ ვერულავა – “სამედიცინო მომსახურების დაფინანსების მეთოდები”

თენგიზ ვერულავა – Tengiz Verulava

მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი
საქართველოს უნივერსიტეტის სრული პროფესორი
ჯანდაცვის ეკონომიკის და დაზღვევის დეპარტამენტი

“სამედიცინო მომსახურების დაფინანსების მეთოდები”

სამედიცინო მომსახურების დაფინანსების მეთოდები განსაზღვრავენ დამფინანსებელ მხარესა და სამედიცინო დაწესებულებას შორის ეკონომიკურ ურთიერთობებს. სამედიცინო დახმარების დაფინანსების მეთოდებით ხორციელდება სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლების მიერ გარკვეული მოცულობით გაწეული სამედიცინო დახმარების ხარჯების ანაზღაურება.

სამედიცინო ბაზარზე არსებული აგენტური ურთიერთობებისა და ინფორმაციის ასიმეტრიის გამო სამედიცინო დაწესებულებასა და პერსონალს შესაძლებლობა აქვთ ზეგავლენა მოახდინონ სამედიცინო დახმარების სახეზე. იგი განპირობებულია მათი დაინტერესებით, მიიღონ მაქსიმალური მოგება და შესაბამისად მათთვის სასურველი შემოსავალი. ყოველივე ზემოაღნიშნულის გათვალისწინებით, დიდი მნიშვნელობა ენიჭება სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლების დაფინანსების მეთოდების განსაზღვრას.

სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების მეთოდების გამოყენება შესაძლებელია შემდეგი ამოცანების გადაწყვეტის თვალსაზრისით:

  • სამედიცინო პერსონალის მიერ სტიმულირებადი ზედმეტი მოთხოვნის შეზღუდვა;
  • ექიმთა დაინტერესების გაზრდა პაციენტის მოთხოვნების დაკმაყოფილებაზე, შრომის წარმოების და ხარისხის, კვალიფიკაციის გაზრდა.

აღნიშნული მოთხოვნები წინააღმდეგობრივია, მაგრამ მთლიანობაში ისინი შეიძლება განვსაზღვროთ როგორც ექიმებისა და სამედიცინო დაწესებულებებისათვის ქცევის ეკონომიკური ეფექტურობის (საზოგადოების თვალსაზრისით) სტიმულების შექმნა. სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების სისტემა წარმოადგენს ჯანდაცვის სისტემის მაკროეფექტურობის უზრუნველყოფის და ხარჯების ზრდის შემცირების ერთ-ერთ მნიშვნელოვან მექანიზმს.

სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების სისტემის პროექტირებისას აუცილებელია გავითვალისწინოთ, რომ ჯანდაცვის სისტემის ფინანსური რესურსები შეზღუდულია. ამავე დროს, როგორც ცნობილია, მოსახლეობის მოთხოვნას სამედიცინო მომსახურებაზე არ აქვს ზღვარი, განსაკუთრებით ჯანდაცვის სახელმწიფო და სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სისტემებში. აქედან გამომდინარე, მოსახლეობის მოთხოვნები სამედიცინო დახმარებაზე ადვილად სამართავია ექიმების მიერ. მკვლევართა აზრით, სამედიცინო მომსახურების სპექტრის ფორმირებისას მნიშვნელოვან მამოძრავებელ მოტივს წარმოადგენს ექიმების ეკონომიკური ინტერესები.

აქვე აღსანიშნავია, რომ, სამედიცინო დაწესებულებების და მათი პერსონალის ეკონომიკური დაინტერესების ვექტორი მნიშვნელოვნადაა დამოკიდებული მათი მომსახურების ანაზღაურების მეთოდებზე. ასე მაგალითად, დიდ ბრიტანეთში ექიმთან ვიზიტების რაოდენობა, რომლის ანაზღაურებაც არ არის დამოკიდებულია ვიზიტების რაოდენობაზე, თითქმის ორჯერ დაბალია გერმანიასთან და საფრანგეთთან შედარებით, სადაც გამოიყენება სერვისების მიხედვით ანაზღაურების (fee for service) მეთოდი. როდესაც ანაზღაურება დამოკიდებულია გამოკვლევების, გასინჯვების, კონსულტაციების რაოდენობაზე, იზრდება ამ მომსახურეობების რაოდენობა.

ა.შ.შ-ის კონგრესის კომისიის მონაცემებით, რომელიც მიღებულ იქნა სპეციალური მონიტორინგის შედეგად, პაციენტებზე ჩატარებული გამოკვლევების, ოპერაციების და მანიპილაციების (რომელიც ფინანსდებოდა სამედიცინო სადაზღვევო სისტემით) მესამედზე მეტი ზედმეტი, დაუსაბუთებელი აღმოჩნდა. მკვლევართა აზრით, თითოეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების (fee for service) მეთოდის გამოყენებისას, სადაზღვევო ორგანიზაციის კონტროლის გაძლერებას (რაც თავის მხრივ არანაკლებ ხარჯებს მოითხოვს) არ შეუძლია სამედიცინო მომსახურებაზე ხარჯების ზრდის შეზღუდვა.

ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, მნიშვნელოვანია სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების რაციონალური მეთოდის არჩევა. ასე მაგალითად, გასული საუკუნის 60-70-იან წლებში დასავლეთ ევროპის ქვეყნების ჯანმრთელობის სოციალური დაზღვევის სისტემებში საავადმყოფოების მომსახურება ფინანსდებოდა საწოლ-დღეების ფაქტიური რაოდენობის მიხედვით. საავადმყოფოების მომსახურების დაფინანსება შეადგენდა სამედიცინო მომსახურების მთლიანი ხარჯების დაახლოებით 60%-ს. აღნიშნულ პერიოდში ჯანდაცვის ხარჯები მთლიან შიდა პროდუქტთან მიმართებაში თითქმის 40%-ით გაიზარდა (3,7%-დან 5,1%-მდე 1960-1970 წლებში, ხოლო 1980 წლისათვის 7,0%-მდე).

ჯანდაცვის ხარჯების ზრდის შესაკავებლად, ევროპის ბევრ ქვეყნებში 80-იან წლებიდან საავადმყოფოების დაფინანსება ხორციელდება გლობალური ბიუჯეტის მეთოდით, ანუ სტაციონარების ბიუჯეტის დადგენა ხორციელდება ერთი წლით ადრე, წინდაწინ (როგორც წესი ნორმირება ხორციელდება ნამკურნალევ პაციენტთა რაოდენობის მიხედვით). დადგენილი ლიმიტის გადაჭარბების შემთხვევაში სტაციონარის დაფინანსება ხდება სადაზღვევო ორგანიზაციასთან შეთანხმებით. შედეგად სტაციონარული დახმარების ხარჯები პროგნოზირებადი გახდა, და 80-იან წლებში აღნიშნულ რეგიონში ჯანდაცვის ხარჯები მთლიან შიდა პროდუქტთან მიმართებაში მხოლოდ 7 %-ით გაიზარდა.

განვითარებად ქვეყნებში, განსაკუთრებით სოციალისტური ბანაკის ქვეყნებში შედარებით ნაკლები ყურადღება ექცეოდა ანაზღაურების სხვადასხვა მეთოდების განხილვას. იგივე მდგომარეობა აღინიშნებოდა საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაშიც, სადაც რეორიენტაციის პერიოდამდე სამედიცინო პერსონალის ანაზღაურება ხორციელდებოდა ფიქსირებული ხელფასის საშუალებით, ხოლო სამედიცინო დაწესებულების დაფინანსება – ფიქსირებული წლიური ბიუჯეტით. აღნიშნულ ქვეყნებში ჯანდაცვის ბიუჯეტის დადგენა ხდებოდა წინა წლების ბიუჯეტის შესაბამისად, რისთვისაც ითვალისწინებდნენ სახელმწიფოს მთლიან ბიუჯეტს და სხვა ფაქტორებს, როგორიცაა ინფლაციის არსებული დონე.

საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაში მიმდინარე რეფორმების შედეგად დამკვიდრდა სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლების ანაზღაურების სხვადასხვა მეთოდები. ეფექტური და მაღალი ხარისხის სამედიცინო დახმარების ხელმისაწვდომობის, აგრეთვე მწირი დაფინანსების პირობებში, ჯანდაცვის ხარჯების შეკავების მისაღწევად დიდი მნიშვნელობა ენიჭება სამედიცინო დახმარების დაფინანსების ოპტიმალური მეთოდების დანერგვას. ამ თვალსაზრისით მნიშვნელოვანია მსოფლიოში არსებული ანაზღაურების სხვადასხვა მეთოდების მეცნიერული ანალიზი და სხვადასხვა ქვეყნებში მიმდინარე ამ მეთოდების რეფორმირების მექანიზმების განხილვა.

სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების მეთოდების კლასიფიკაცია

სამედიცინო დაწესებულებებისა და პერსონალის ანაზღაურების მეთოდების კლასიფიკაცია დაკავშირებულია თუ რაზეა დაფუძნებული დაფინანსება – დროზე, მომსახურებაზე, თუ მოსახლეობაზე (Ensor & Langenbrunner, 2002). ანაზღაურება, რომელიც დროზეა დაფუძნებული გულისხმობს პროვაიდერების დაფინანსებას მათ მიერ გაწეული დროის მიხედვით. მომსახურებაზე დაფუძნებული ანაზღაურება დამოკიდებულია პროვაიდერების მიერ გაწეული მომსახურების რაოდენობაზე, ან ნამკურნალევ პაციენტთა რაოდენობაზე. მოსახლეობაზე დაფუძნებული ანაზღაურება დამოკიდებულია მოცული მოსახლეობის რაოდენობაზე.

ცხრილი 1: პროვაიდერთა ანაზღაურების მეთოდების კლასიფიკაცია

პროვაიდერთა ანაზღაურების მეთოდების კლასიფიკაცია

წყარო: Ensor & Langenbrunner (2002); J. Figueras, R. Robinson, E. Jakubowski Purchasing to improve health systems performance, World Health Organization Regional Office for Europe, 2006.

ისტორიულად, აღმოსავლეთ და დასავლეთ ევროპაში, პროვაიდერთა ანაზღაურება ძირითადად დროზე და მოსახლეობაზე იყო დაფუძნებული. დიდ ბრიტანეთში, აგრეთვე აღმოსავლეთ ევროპის და ყოფილი საბჭოთა კავშირის ქვეყნებში 1990-იან წლებამდე სამედიცინო პერსონალის ანაზღაურება ხორციელდებოდა ფიქსირებული ხელფასით, რომელიც დროზე იყო დაფუძნებული და არ იყო დამოკიდებული მოსახლეობის რაოდენობაზე ან მომსახურების მოცულობაზე. დროზე დაფუძნებული ანაზღაურება დამოკიდებულია ისეთ ფაქტორებზე, როგორიცაა პერსონალის კვალიფიკაცია და მუშაობის წლები (გამოცდილება) და ა.შ. დროზე დაფუძნებული ანაზღაურება მოუქნელს წარმოადგენს და ნაკლებად რეაგირებს ადგილობრივ საჭიროებებზე, ან მკურნალობის და ტექნოლოგიების ცვლილებებზე.

სამედიცინო დახმარების ანაზღაურების მეთოდების კლასიფიკაციის სამი მიდგომა არსებობს:

  • სამედიცინო მომსახურების დაფინანსების ფორმის მიხედვით (რეტროსპექტული და პროსპექტული დაფინანსება);
  • სამედიცინო მომსახურების დონეების დაფინანსების ფორმის მიხედვით (დანაწევრებული და ინტეგრირებული დაფინანსება);
  • სამედიცინო მომსახურების დონეების მიხედვით;

სამედიცინო დახმარების ანაზღაურება გულისხმობს დამფინანსებელსა და სამედიცინო დახმარების მიმწოდებელს შორის ეკონომიკურ ურთიერთობას, რომლის საშუალებითაც ხორციელდება ამ უკანასკნელის მიერ შესრულებული სამუშაოს დაფინანსება. სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლის მიერ შესრულებული სამუშაოს დაფინანსების ორი მთავარი პრინციპი არსებობს:

  • რეტროსპექტული დაფინანსების მეთოდი;
  • პროსპექტული დაფინანსების მეთოდი.

რეტროსპექტული დაფინანსების მეთოდი

რეტროსპექტული მეთოდის გამოყენებისას წინდაწინ არ არის დადგენილი სამედიცინო დახმარების მოცულობა, ფასი, მთლიანი ხარჯები, რომლებსაც განსაზღვრავს სამედიცინო დაწესებულება, ხოლო დამფინანსებელი ახორციელებს სამედიცინო დაწესებულების მიერ ფაქტიურად შესრულებული სამუშაოს ანაზღაურებას.

სამედიცინო დახმარების მოცულობასა და ხარჯებზე წინასწარი შეთანხმების არარსებობის გამო, ყველა ფინანსურ რისკს თავის თავზე იღებს დამფინანსებელი. დამფინანსებელ მხარეს არანაირი გავლენის მოხდენა არ შეუძლია სამედიცინო დახმარების მოცულობაზე და სტრუქტურაზე.

რეტროსპექტული დაფინანსება ღია სისტემას წარმოადგენს, რომელიც სამედიცინო პერსონალს საშუალებას აძლევს შემოსავლების მაქსიმალურად მიღების მიზნით გაზარდოს შესრულებული სამუშაოს მოცულობა (საავადმყოფოში დაყოვნების ხანგრძლივობის გაზრდა, ძვირადღირებული დიაგნოსტიკური გამოკვლევებისა და პროცედურების დანიშვნა), რაც თავის მხრივ, ჯანდაცვის ხარჯების ზრდას განაპირობებს.

რეტროსპექტული დაფინანსებისას უფრო მოსალოდნელია სამედიცინო დაწესებულებისა და პერსონალის მხრიდან უარყოფითი სტიმულების განვითარება. ინფორმაციული ასიმეტრიის არსებობის გამო, რაც გამოიხატება სამედიცინო მომსახურებაზე პაციენტის არასაკმარისი ინფორმირებულობით, ექიმები დაინტერესებული არიან არააუცილებელი სამედიცინო დახმარების ჩატარებით (დაუსაბუთებელი ჰოსპიტალიზაციის, ან ძვირადღირებული დიაგნოსტიკური გამოკვლევებისა და პროცედურების დანიშვნის ხარჯზე) გაზარდონ თავიანთი შემოსავლები, ხოლო პაციენტის ჰოსპიტალიზაციის გასამართლებლად დაამძიმონ შემთხვევის სირთულე.

ყოფილი სოციალისტური ბანაკის ქვეყნებში ჯანდაცვის სისტემის რეფორმირების საწყის ეტაპზე გავრცელებული იყო რეტროსპექტული ანაზღაურების მეთოდი. დღეისათვის ბევრმა ქვეყანამ უკვე გაიარა აღნიშნული ეტაპი და სულ უფრო ფართოდ ინერგება ანაზღაურების ისეთი მეთოდი, სადაც წინდაწინაა დადგენილი სამედიცინო დახმარების მოცულობა და მოსალოდნელი ხარჯები.

ა.შ.შ.-ში, სადაც ანაზღაურების რეტროსპექტული მეთოდის ფართოდ გამოყენება ისტორიულ ტრადიციებზე იყო დაფუძნებული და დამფინანსებელი ახორციელებდა გაწეული სამედიცინო მომსახურების ყველა ხარჯის ანაზღაურებას, 80-იანი წლებიდან თანდათან სულ უფრო მკვიდრდება პროსპექტული ანაზღაურება, რაც სამედიცინო დახმარების მოცულობის წინასწარ განსაზღვრას ითვალისწინებს.

პროსპექტული დაფინანსების მეთოდი

პროსპექტული დაფინანსებისას წინასწარ არის დადგენილი სამედიცინო დახმარების მოცულობა, მისი ერთეულის ფასი და მთლიანი ხარჯები. დამფინანსებელსა და სამედიცინო დაწესებულებას შორის დადებული ხელშეკრულების პირობები ურთიერთშეთანხმებით დგინდება. მასში გათვალისწინებულია არსებული მონაცემების საფუძველზე დადგენილი პაციენტთა სამედიცინო დახმარების მოცულობა, ფასი, დახმარების რეალური საჭიროება, მათი დაკმაყოფილების პრიორიტეტები და ფინანსური საშუალებები. დამფინანსებელი მხარის მიერ აღებული პასუხისმგებლობა და ვალდებულებები შემოსაზღვრულია დროის განსაზღვრული პერიოდით (ხშირ შემთხვევაში წლის განმავლობაში).

ხელშეკრულებაში განსაზღვრულია სამედიცინო დახმარების თითოეული ერთეულის ღირებულება. შესაძლებელია მისი როგორც მკაცრად განსაზღვრა, ასევე ღირებულების ზედა და ქვედა ზღვარის დადგენა.

ურთიერთშეთანხმება ითვალისწინებს აგრეთვე ფინანსურ რისკს, რომელიც წარმოადგენს გეგმით განსაზღვრული და ფაქტიურად ჩატარებული სამედიცინო დახმარების მოცულობებს შორის სხვაობას. ფინანსური რისკი თანაბრად ნაწილდება სადაზღვევო ორგანიზაციასა და სამედიცინო დაწესებულებას შორის. ასეთ შემთხვევაში დგინდება სამედიცინო დახმარების ფაქტიურად შესრულებული მოცულობის გეგმიურიდან შესაძლო გადახრა, რომელიც ურთიერთშეთანხმების საფუძველზე შესაძლებელია უფრო დაბალი ფასით ანაზღაურდეს.

პროსპექტული მეთოდი ეკონომიკური ეფექტურობით ხასიათდება. სამედიცინო დახმარების წინასწარ განასზღვრული ღირებულების გამო მოსალოდნელი ხარჯები ადვილად პროგნოზირებადია. მნიშვნელოვნად მცირდება სამედიცინო დაწესებულებისა და პერსონალის უარყოფითი სტიმული დაუსაბუთებელი ჰოსპიტალიზაციისა და ძვირადღირებული პროცედურების დანიშვნის ხარჯზე გაზარდოს თავისი შემოსავლები, რაც, თავის მხრივ, ჯანდაცვის ხარჯების ზრდის შეკავებას განაპირობებს.

პროსპექტული მეთოდის გამოყენებისას აღინიშნება არამარტო დამფინანსებლის, არამედ სამედიცინო დაწესებულების ეკონომიკური ეფექტურობით დაინტერესება. სამედიცინო დაწესებულება ცდილობს შეამციროს დაუსაბუთებელი ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევათა რაოდენობა, ხოლო ეკონომიის შედეგად დაგროვილი სახსრები ოპტიმალურად გამოიყენოს ამბულატორიული რგოლის განვითარებისათვის (დღის სტაციონარი).

პროსპექტული ანაზღაურების მეთოდებს წარმოადგენენ გლობალური ბიუჯეტი, სულადობრივი ანაზღაურება, ბიუჯეტურ-მუხლობრივი დაფინანსება.

80-იან წლებში ა.შ.შ.-ში ფაქტიური დანახარჯებით ანაზღაურება (რეტროსპექტული მეთოდი) შეცვლილ იქნა წინასწარ დადგენილი ტარიფებით ანაზღაურების პრინციპით (პროსპექტული მეთოდი). იგი გულისხმობს დიაგნოზთან დაკავშირებული დაჯგუფებების (DRG) მეთოდით ანაზღაურებას (DRG-ის მეთოდი), რომელიც ითვალისწინებს მხოლოდ ამ ნოზოლოგიური დაჯგუფებებით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას.

შესაძლებელია რეტროსპექტული და პროსპექტული მეთოდების ერთდროული გამოყენება. ამ შემთხვევაში სამედიცინო დაწესებულების მიერ შესრულებული სამუშაოს ნაწილის ანაზღაურება ხორციელდება პროსპექტული მეთოდით, ხოლო გეგმის ზევით შესრულებული სამუშაოს მოცულობა ანაზღაურდება რეტროსპექტული მეთოდით.

დანაწევრებული და ინტეგრირებული დაფინანსება

სამედიცინო დახმარების ორი ძირითადი სახე არსებობს: ამბულატორიული და სტაციონარული. მათი დაფინანსება შესაძლებელია როგორც ცალ-ცალკე, ასევე გაერთიანებული სახით. ამ თვალსაზრისით, სამედიცინო დაწესებულებების დაფინანსების ორი ფორმა გამოიყენება:

  • დანაწევრებული დაფინანსება;
  • ინტეგრირებული დაფინანსება.

დანაწევრებული დაფინანსებისას სამედიცინო დახმარების თითოეულ სახეზე (ამბულატორიული, სტაციონარული, სასწრაფო სამედიცინო დახმარება…) ანაზღაურება ხორციელდება ცალ-ცალკე.

ინტეგრირებული დაფინანსებისას სამედიცინო დახმარების სხვადასხვა სახეების ანაზღაურება ერთიან სისტემაშია ინტეგრირებული. იგი გულისხმობს სამედიცინო დაწესებულებების დაფინანსების კომპლექსურ, ინტეგრირებულ სქემას, რომელიც მოიცავს როგორც ამბულატორიულ, ასევე სტაციონარულ სამედიცინო დახმარებას.

ინტეგრირებული დაფინანსების მიზანია ჯანდაცვაზე გამოყოფილი თანხების ოპტიმალურად გამოყენება. იგი სამედიცინო დაწესებულებათა მთელი კომპლექსის სხვადასხვა ინტერესების გაერთიანებას განაპირობებს, რაც თავის მხრივ, ამ კომპლექსის თითოეული რგოლის პასუხისმგებლობისა და ეკონომიკური დაინტერესების საფუძველზე ხელს უწყობს სამედიცინო დახმარების ხარისხისა და ეკონომიკური ეფექტურობის ამაღლებას.

სამედიცინო დაწესებულებების დაფინანსების ფორმები შესაძლებელია არ იყოს ასე მკვეთრად დაყოფილი. ასე მაგალითად, ამბულატორიული დახმარების ანაზღაურება შესაძლებელია ისეთი ფორმით განისაზღვროს, რომ გავლენა იქონიოს როგორც ამბულატორია-პოლიკლინიკების, ასევე სტაციონარების მუშაობის ხასიათზე (მაგალითად, ფონდის მესაკუთრის – fundholder-ის სქემა). ამ შემთხვევაში დანაწევრებული ანაზღაურება ახლოსაა ინტეგრირებული დაფინანსების ფორმასთან.

წიგნიდან: თენგიზ ვერულავა – “ჯანდაცვის ეკონომიკა და დაზღვევა”, თბილისი, 2009.


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Categories

%d bloggers like this: