Posted by: burusi | June 8, 2010

თენგიზ ვერულავა – “შეზღუდული კონკურენცია ჯანდაცვის ბაზარზე, ანუ რატომ არ არის ჯანდაცვა სრულყოფილი ბაზარი“

“შეზღუდული კონკურენცია ჯანდაცვის ბაზარზე“

თენგიზ ვერულავა
მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი
საქართველოს უნივერსიტეტის სრული პროფესორი
ჯანდაცვის ეკონომიკის და დაზღვევის დეპარტამენტი

ჯანდაცვის სექტორში საბაზრო მექანიზმების ზეგავლენით სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლები დაინტერესებულები არიან განახორციელონ მაღალი ხარისხის მომსახურეობა და ეძებონ სამედიცინო დახმარების ეკონომიკურად ეფექტური გზები. სამედიცინო ბაზარზე კონკურენციის შეფასებისათვის გამოიყენება შემდეგი კრიტერიუმები:

  • სამედიცინო დაწესებულებების რაოდენობა;
  • გარკვეულ გეოგრაფიულ არეალზე სამედიცინო დაწესებულებების კონცენტრაცია;
  • სამედიცინო დაწესებულებების დატვირთვის მაჩვენებელი;
  • სამედიცინო დახმარების ხარისხი;
  • სამედიცინო დახმარების ფასი.

პაციენტს აქვს უფლება თვითონ აირჩიოს ექიმი ან სამედიცინო დაწესებულება. აქედან გამომდინარე, სამედიცინო დაწესებულებებს შორის კონკურენციის ერთ-ერთი მთავარი ფაქტორია პაციენტის დამოკიდებულება სამედიცინო დაწესებულებებისადმი. თავის მხრივ, სამედიცინო დაწესებულება დაინტერესებულია რაც შეიძლება მეტი პაციენტი მიიზიდოს, რადგან მისი შემოსავალი დამოკიდებულია მათთან მეთვალყურეობაზე მყოფი (ამბულატორიულ-პოლიკლინიკური დაწესებულება), ან ნამკურნალევ პაციენტთა რაოდენობაზე.

სამედიცინო დახმარების ბევრ სახეებზე მოთხოვნას ექიმი წყვეტს, რადგან იგი გვევლინება როგორც პაციენტის მრჩეველი. აქედან გამომდინარე, სამედიცინო დაწესებულებებს შორის კონკურენცია აგრეთვე ექიმების გამოცდილებაზე და სამედიცინო განათლების დონეზეა დამოკიდებული. სამედიცინო დაწესებულება ცდილობს თავისთან სამუშაოდ მიიზიდოს კონკურენტუნარიანი ექიმი, რისთვისაც მაღალ ანაზღაურებას სთავაზობს. სამედიცინო დაწესებულება ექიმის შემოსავლის გაზრდას ხელს უწყობს სხვა გზებითაც: საოფისე ფართობის დათმობა, სპეციფიკური დაავადებების სამკურნალოდ საწოლების გამოყოფა და სხვა. ცხადია, რაც უფრო მეტი მაღალკვალიფიციური ექიმია დასაქმებული სამედიცინო დაწესებულებაში, მით იზრდება პაციენტების მასთან მიმართვიანობა.

სამედიცინო დაწესებულებებს შორის კონკურენცია აგრეთვე დამოკიდებულია მათი უახლესი, ძვირადღირებული მოწყობილობა-დანადგარებით აღჭურვაზე. ამასთან, აღსანიშნავია, რომ სამედიცინო დაწესებულებათა უახლესი მოწყობილობა-დანადგარების მიხედვით კონკურენცია ხშირად არაეფექტურია და ხარჯების ზრდას იწვევს. ასე მაგალითად, თუ ქალაქში მდებარე ორ სამედიცინო დაწესებულებას ერთნაირი სახის სადიაგნოსტიკო დანადგარი გააჩნიათ, დროის ნახევარზე მეტი ისინი შეიძლება არც იქნეს გამოყენებული.

სამედიცინო დაწესებულებებში პაციენტთა მიმართვიანობაზე ზეგავლენას ახდენს მათი სადაზღვევო პროგრამებში მონაწილეობა. პაციენტთა უმეტესობა მიმართავს მხოლოდ იმ სამედიცინო დაწესებულებას, რომელიც სადაზღვევო პროგრამებშია ჩართული. ზოგჯერ სადაზღვევო ორგანიაციას ხელშეკრულება გაფორმებული აქვს ყველა სამედიცინო დაწესებულებასთან, მაგრამ ცალკეულ მომსახურებაზე (მაგ. გულის გადანერგვა) ურთიერთობას ამყარებს მხოლოდ შესაბამისი ლიცენზიის მქონე დაწესებულებასთან.

ამგვარად, ერთი მხრივ, საავადმყოფოსა და საზოგადოებას შორის არსებობს თავისებური სოციალური ხელშეკრულება, ხოლო მეორეს მხრივ, საავადმყოფოსა და სადაზღვევო კომპანიას შორის არსებობს შეთანხმება სადაზღვევო პროგრამებში მონაწილეობისა და შესაბამისად დაფინანსების შესახებ.

ცხრილი: სამედიცინო ბაზარზე არსებული კონკურენციის ფაქტორები

სამედიცინო ბაზარზე არსებული კონკურენციის ფაქტორები

ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, ჯანდაცვის ბაზარი წარმოადგენს არასრულყოფილი კონკურენციის ბაზარს. თავისი ძირითადი მახასიათებლებით იგი ახლოს დგას ისეთ სტრუქტურებთან, რომლებიც ეკონომიკური თეორიით კლასიფიცირდება როგორც მონოპოლისტური კონკურენციის ბაზარი და მონოპოლია. აღნიშნული გარემოებები გავლენას ახდენენ მიმწოდებელთა ქცევაზე, მათ მიზნებზე, ფასთწარმოქმნის სისტემაზე, რაც მოითხოვს სახელმწიფოს მხრიდან ჯანდაცვის ბაზარზე მიმდინარე პროცესების სპეციფიკურ რეგულირებას.

ჯანდაცვის სისტემაში შეზღუდული კონკურენციის ძირითადი მიზეზებია:

  • სტაციონარული სამედიცინო დახმარების მიწოდების იერარქიული სისტემა;
  • სამედიცინო ბაზარზე შესვლა შეზღუდულია, შრომითი და მატერიალური რესურსების შეზღუდული ნაკადის, სამედიცინო მომსახურების გასაწევად საჭირო ხარჯებისა და რეგულირების მექანიზმების გამო;
  • სამედიცინო მომსახურების მრავალ სახეს არ გააჩნია მისი შემცვლელი, ან შედარებით მცირეა ასეთი სახის შემცვლელები;
  • ჯანდაცვის სისტემაში წარმოების ფაქტორები ნაკლებად მობილურია;
  • სამედიცინო დახმარება არაერთგვაროვან პროდუქტს წარმოადგენს;


განვიხილოთ თითოეული მათგანი:

სტაციონარული სამედიცინო დახმარების მიწოდების იერარქიული სისტემა

ბევრ ქვეყნებში საავადმყოფოთა ქსელი აგებულია სტაციონარული დახმარების დონეებად დაყოფის პრინციპით, ანუ სტაციონარული ტიპის სამედიცინო დაწესებულებები დიფერენცირებულია დონეების მიხედვით: დღის სტაციონარი, რაიონული საავადმყოფო, სამხარეო საავადმყოფო, სპეციალიზირებული საავადმყოფო, პროფილური სამეცნიერო კვლევითი ინსტიტუტი, კლინიკური საავადმყოფო. ჰოსპიტალურ შემთხვევათა შედარებით იოლი ფორმების კონცენტრირება ხდება რაიონულ საავადმყოფოებში, რომლებიც პაციენტის საცხოვრებელი ადგილის ახლოს არიან განთავსებულნი. უფრო რთული შემთხვევების მკურნალობა ხორციელდება სამხარეო და რესპუბლიკურ საავადმყოფოებში.

აღნიშნული დონეები ერთმანეთისაგან განსხვავდებიან აღჭურვილობით, პერსონალის კვალიფიკაციით და მომსახურების პაკეტით. ცხადია სტაციონარული სამედიცინო დახმარების ასეთი იერარქიული სისტემა და შესაბამისად დონეების მიხედვით ერთმანეთისაგან განსხვავებული საავადმყოფოების არსებობა მნიშვნელოვნად ამცირებს მათ შორის რეალური კონკურენციის შესაძლებლობას.

სამედიცინო ბაზარზე შესვლა შეზღუდულია

კონკურენტუნარიანი ბაზრის ერთ-ერთი აუცილებელი პირობაა მიმწოდებლების დიდი რაოდენობით არსებობა, რომელთაც შეუძლიათ სწრაფად და თავისუფლად შევიდნენ და გავიდნენ ბაზრიდან. ამ მხრივ, ჯანდაცვის სფეროში გარკვეული შეზღუდვები არსებობს. თავისუფალი ბაზრისაგან განსხვავებით სამედიცინო ბაზარზე პერსონალის თავისუფალი შემოსვლა შეზღუდულია, რისთვისაც ჯანდაცვის სფეროში არსებობს სამედიცინო პერსონალის ლიცენზირების განსაკუთრებული წესები. სამედიცინო პრაქტიკის უფლება აქვს მხოლოდ ექიმებს, რომელთა განათლების დონე პასუხობს დადგენილ მოთხოვნებს. მარტო ეს პირობა მნიშვნელოვნად ამცირებს კონკურენციას სამედიცინო ბაზარზე.

ხშირად სამედიცინო ბაზარზე ახალი მიმწოდებლების შემოსვლას ეწინააღმდეგებიან პროფესიული კავშირები (მაგ. ექიმთა ასოციაციები). მათი აზრით, ბევრი პერსონალის საქმიანობა მათი შემოსავლების შემცირებას გამოიწვევს. აშშ-ში ექიმთა ასოციაციები, რომლებიც აერთიანებენ კერძო პრაქტიკის ექიმებს, ლობირებას უწევენ სამედიცინო ფაკულტეტებზე სტუდენტთა შეზღუდული რაოდენობით მიღებას, სწავლის საფასურის ზრდას და ა.შ. ისინი აკონტროლებენ ექიმ-ემიგრანტების ნაკადს, მათ მიერ სამედიცინო საქმიანობის დაწყებას. ექიმთა ასოციაციის თანხმობის გარეშე არ ხორციელდება სამედიცინო მომსახურებასთან დაკავშირებული მნიშვნელოვანი ინიციატივების წამოწყება. გარდა ამისა, ექიმთა ასოციაციები სპეციალურად ადგენენ საექიმო პრაქტიკის ლიცენზირების ხელოვნურად გაზრდილ მოთხოვნებს. ასე მაგალითად, ერთი შტატიდან მეორეზე გადასვლისას ექიმებს მოეთხოვებათ ახალი ლიცენზიის მოპოვება.

წმინდა ეკონომიკური თვალსაზრისით, სპეციალისტისათვის შედარებით იოლია ჯანდაცვის ბაზარზე როგორც შემოსვლა, ასევე გასვლა, რადგანაც სამედიცინო მომსახურების ბევრი სახეების (პირველადი ჯანდაცვა) გაწევა არ არის დაკავშირებული დიდ საწყის ხარჯებთან, არ საჭიროებს მნიშვნელოვან საწყის კაპიტალს (ჩვეულებრივ ბაზარზე საქმიანობასთან განსხვავებით). მეორე მხრივ, ჯანდაცვის ბაზარზე ახალი მოთხოვნების, მომსახურების უახლესი სახეების გაჩენა სპეციალისტების განახლებას მოითხოვს. ცხადია, ჯანდაცვის სერვისების მიმწოდებელთა არსებული კონტინგენტი ცდილობს ყველა შესაძლებელი საშუალებებით (არამარტო ეკონომიკური) წინააღმდეგობა გაუწიოს პოტენციური კონკურენტების შემოსვლას ჯანდაცვის ბაზარზე, შეზღუდოს მიწოდება, მაქსიმალურად გაზარდოს ფასები და შემოსავლები.

დავუშვათ საპირისპირო შემთხვევა, წარმოვიდგინოთ, რომ სამედიცინო ბაზარი თავისუფალია და ყველას შეუძლია მომსახურების მიწოდება, ანუ არაკვალიფიცირებული პრაქტიკოსები ყოველგვარი შეზღუდვის გარეშე აწარმოებენ სამედიცინო საქმიანობას, ხოლო პაციენტები სამედიცინო დახმარების ხარისხისა და ღირებულების საკუთარი შეფასების უნარის მიხედვით ახდენენ შერჩევას. ცხადია, ჯანდაცვის სფეროში ასეთი ბაზრის არსებობა შეუძლებელს წარმოადგენს, რადგან არაკვალიფიცირებული ექიმის მიერ დაშვებულმა შეცდომებმა შეიძლება პაციენტისათვის ფატალური შედეგი გამოიწვიოს.

თუ ყველას მიეცემა საექიმო პრაქტიკის უფლება მაშინ როგორ დაიცვას თავი პაციენტმა არაკომპეტენტური ექიმებისაგან, რომლებიც სთავაზობენ მკურნალობას, მაგრამ შესაბამისი არც გამოცდილება აქვთ და არც შესაფერისი განათლება გააჩნიათ. პაციენტთა არასაკმარისი სამედიცინო განათლების და ჯანდაცვის სფეროში ექიმთა განსაკუთრებული როლის (როგორც მიმწოდებელი, ასევე მოთხოვნის განმსაზღვრელი) გამო, მნიშვნელოვნად იზრდება სახელმწიფოს მარეგულირებელი როლი. ასეთ შემთხვევაში სახელმწიფო გვევლინება როგორც საზოგადოების ინტერესების დამცველი.

სამედიცინო ბაზარზე შეზღუდვები ვრცელდება არამარტო შრომით რესურსებზე, არამედ მატერიალურ რესურსებზეც. ყველა დაწესებულებას არ შეუძლია განახორციელოს სამედიცინო საქმიანობა. მათ ამისათვის შესაბამისი პირობები უნდა გააჩნდეთ და ქვეყანაში დადგენილ გარკვეულ სტანდარტებს უნდა შეესაბამებოდნენ.

აშშ-ში საავადმყოფოს არ აქვს უფლება ჩაატაროს გულის ქირურგიული ოპერაცია, თუ წინა წელს ჩატარებული გულის ოპერაციათა რაოდენობა 150-ზე ნაკლებია. შესაბამისად, ასეთ საავადმყოფოს არ შეუძლია პრეტენზია განაცხადოს ამ ოპერაციის ჩატარებისათვის კონტრაქტის მიღებაზე.

სამედიცინო მომსახურების ცალკეული სახეები შეუცვლელია, ოლიგოპოლისტიკური კონკურენცია

ბაზარზე ახალი კონკურენტების შემოსვლისას ყოველი საწარმო ცდილობს შექმნას კონკურენტებისგან განსხვავებული პროდუქტი, შეამციროს ფასები, აამაღლოს ხარისხი.

შედარებით განსხვავებული ვითარებაა ჯანდაცვის ბაზარზე. კერძოდ, ზოგიერთი სამედიცინო დაწესებულება ახორციელებს სამედიცინო მომსახურების ისეთ სახეებს რასაც ვერ განახორციელებენ მასთან კონკურენციაში მყოფი სამედიცინო დაწესებულებები, ან შესაძლებელია განახორციელონ მხოლოდ არასრულყოფილი შემცვლელის  (imperfect substitutes) სახით.

სამედიცინო დაწესებულებებს შორის კონკურენცია განსაკუთრებით დაბალია რაიონებში, სადაც ხშირ შემთხვევაში მხოლოდ ერთი საავადმყოფო ფუნქციონირებს. აღნიშნულის შედეგად ირღვევა თავისუფალი ბაზრისათვის აუცილებელი კონკურენციის პირობები და რაიონული საავადმყოფო გვევლინება როგორც მონოპოლისტი. მონოპოლისტური ბაზარი, სადაც მხოლოდ ერთი მიმწოდებელია, ზღუდავს პაციენტების არჩევანს, ამცირებს სადაზღვევო ორგანიზაციის ან ჯანდაცვის მართვის ორგანოების შესაძლებლობას მოახდინონ სამედიცინო მომსახურების შესყიდვა პაციენტების ინტერესების გათვალისწინებით. სამედიცინო ბაზარზე მიმწოდებლების სიმცირე განსაკუთრებით შესამჩნევია სოფლად, სადაც სამედიცინო მომსახურებას შეიძლება მხოლოდ ერთი სამედიცინო პერსონალი ეწეოდეს.

მთლიანობაში ჯანდაცვის ბაზარი ოლიგოპოლისტიკურ ბაზარს წარმოადგენს.

სტაციონარული მომსახურებისგან განსხვავებით, ამბულატორიული სამედიცინო დახმარების პირობებში, მონოპოლისტური მდგომარეობა შედარებით მცირე ხასიათს ატარებს. დასავლეთ ევროპის უმრავლეს ქვეყნებში (ხოლო უკანასკნელ დროს ყოფილ სოციალისტურ ქვეყნებშიც, მაგალითად, ჩეხეთში, სლოვაკიაში, აღმოსავლეთ გერმანიაში) ამბულატორიული დახმარების ძირითადი ნაწილი დამოუკიდებელი ინდივიდუალური და ჯგუფობრივი საექიმო პრაქტიკების მიერ ხორციელდება. პაციენტების მოსაზიდად ისინი ერთმანეთს უწევენ კონკურენციას.

80-იან წლებში დიდ ბრიტანეთში მ. ტეტჩერის მიერ განხორციელებული რეფორმების ერთ-ერთ მთავარ მიზანს წარმოადგენდა სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლებს შორის კონკურენციის გაძლიერება. რადიკალურმა რეფორმებმა ჯანდაცვის სისტემაში სტრუქტურული ცვლილებები განაპირობა.

საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაში მიმდინარე რეფორმების შედეგად მნიშვნელოვანი ნაბიჯები გადაიდგა კონკურენტუნარიანი სამედიცინო ბაზრის განვითარებისათვის. სამედიცინო დაწესებულებებს შორის ცხადდება კონკურსი ჯანდაცვით პროგრამებში მონაწილეობის მისაღებად. გაუქმდა საექიმო უბნების შექმნა ტერიტორიული პრინციპით და პაციენტს მიეცა ექიმის და სამედიცინო დაწესებულების არჩევის უფლება.

სამედიცინო დახმარება არაერთგვაროვან პროდუქტს წარმოადგენს

მედიცინა შემოქმედებითი პროცესია. სამედიცინო დახმარების თითოეული სახე არაერთგვაროვან პროდუქტს წარმოადგენს. არაერთგვაროვნება დაკავშირებულია სამედიცინო დახმარების ხარისხთან, რაც თავის მხრივ, ბევრადაა დამოკიდებული იმაზე, თუ ვინ და რა პირობებში აწვდის მას. ერთიდაიგივე დაავადებას სხვადასხვა სამედიცინო დაწესებულებაში განსხვავებული მეთოდებით მკურნალობენ. სხვადასხვაა დაწესებულებების შესაძლებლობები (სადიაგნოზო მოწყობილობები, სპეციალისტების კვალიფიკაციის დონე, მედიკამენტებით უზრუნველყოფა და ა. შ). ავადმყოფს, რომელიც გეგმიურ ოპერაციას სამხარეო საავადმყოფოში იტარებს, შედარებით ნაკლები რისკი აქვს ვიდრე ავადმყოფს, რომელსაც გადაუდებელი ოპერაცია უტარდება რაიონულ საავადმყოფოში. აღნიშნულის გამო, სამედიცინო დაწესებულებები სამედიცინო დახმარების გარკვეულ სახეებზე გვევლინებიან როგორც მონოპოლისტები.

სამედიცინო საქმიანობის მკაცრი რეგლამენტაციის მიუხედავად, ჯანდაცვაში არ არსებობს ყველა პაციენტის მკურნალობაზე ერთიანი მიდგომა. დიაგნოსტიკურ, ტაქტიკურ და ტექნიკურ ასპექტებში სამედიცინო მომსახურების ხარისხობრივი მახასიათებლები ფართო საზღვრებში იცვლება.

მედიცინაში ლეტალური გამოსავალი არ წარმოადგენს ანტიბუნებრივს და ანტისამართლებრივს. განუკურნებელი დაავადება, სამედიცინო დახმარებაზე არადროული მიმართვა, ორგანიზმის საერთო სისუსტე, ცხოვრების არაჯანსაღი წესი, ამა თუ იმ მედიკამენტის მიმართ იდიოსინკრაზია – ყველა ეს ფაქტორები შესაძლოა გახდეს ლეტალური გამოსავლის მიზეზი და არ არის დამოკიდებული სამედიცინო ჩარევების ხასიათზე, ან სამედიცინო პერსონალის კვალიფიკაციაზე.

ექსპერტული შეფასებების მიხედვით, ნაკლებხარისხიანი მკურნალობის 9,4 % განპირობებულია პაციენტის დაგვიანებული მიმართვით და ჰოსპიტალიზაციაზე უარის თქმით; 5,5 % – სამედიცინო დახმარების ორგანიზაციის ნაკლოვანებებით (სპეციალისტების არადროული კონსულტაციები და ა. შ.), დიაგნოსტიკური შეცდომები (32,9 %), ტაქტიკური შეცდომები (36,2 %), ტექნიკური შეცდომები (30,9 %)3.

ჯანდაცვაში წარმოების ფაქტორები ნაკლებად მობილურია

ჯანდაცვაში წარმოების ფაქტორები ნაკლებად მობილურია და ძნელად ეგუება საბაზრო მდგომარეობას. ასე მაგალითად, სამედიცინო პერსონალის მომზადება მოითხოვს ძალიან დიდ დროს, ამიტომ ბაზარზე სიტუაციის ცვლილებისას სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლებს უძნელდებათ მასზე სწრაფი რეაგირება.

ლიტერატურა:

  1. Thomas E. Getzen. Health Economics, Fundamentals and Flow of Funds. Temple University, 1997.
  2. Thomas E. Getzen, The Medical Share of GDP: 1450-1999. Temple University
  3. ო. ვასაძე, ც. ჯანელიძე, ლ. კობალაძე, ჯანდაცვის მენეჯმენტის განმარტებითი ლექსიკონი, თბილისი, 2002 წ.
  4. მარკუნი ე., ჯანდაცვის ეკონომიკური მექანიზმის თავისებურებები, რესპუბლიკური კონფერენცია “ჯანდაცვის სოციალურ-ეკონომიკური პრობლემები თანამედროვე ეტაპზე”, მოხსენებათა თეზისები, ჯანდაცვისა და სოციალური უზრუნველყოფის სამინისტრო, სამეცნიერო-ეკონომიკური საზოგადოება, ჯანდაცვის ეკონომიკისა და მართვის სამეცნიერო-პრაქტიკული გაერთიანება, თბილისი, 1991 წ.
  5. Акопян А.С., Шиленко Ю.В., Юрьева Т.В., Индустрия здоровья: экономика и управление, Москва: Дрофа, 2003
  6. E.Jerome McCarthy. Basic Marketing: A Managerial Approach, 1996.
  7. Thomson Prentice, Health, history and hard choices:Funding dilemmas in a fast changing world , WHO, 2006.
  8. Vayda E. A. comparison of surgical rates in Canada and England and Wales, 1973. Vol. 289
  9. Velasco-Garrido M.,  Ovretveit J., Busse R. (2005) “Purchasing for quality of care”. In: Purchasing to improve health system performance Edited by Josep Figueras, Ray Robinson, Elke Jakubowski. Open University Press. Buckingham.
  10. Woolley, S. 1998. “I Got it Cheaper than You.” Forbes 162 (10.)
  11. WHO, World Development Report, 1993.
  12. WHO (2000). The World Health Report, 2000. Health systems:improving performance, Geneva, WHO
  13. WHO, Regional Overview of Social Health Insurance in South-East Asia, 2004
  14. WHO, Engaging for Health, Eleventh General Programme of Work, 2006-20015, A Global Health Agenda.
  15. World Health Organization (2000), The World Health Report 2000. Health systems: improving performance, Geneva: World Health Organization
  16. World Health Organization (2000). Health systems : improving performance. Geneva, World Health Organization.

Categories

%d bloggers like this: