Posted by: burusi | June 7, 2010

თენგიზ ვერულავა – “საბაზრო ურთიერთობების თავისებურებები ჯანდაცვის სექტორში”

“საბაზრო ურთიერთობების თავისებურებები ჯანდაცვის სექტორში”

თენგიზ ვერულავა
მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი
საქართველოს უნივერსიტეტის სრული პროფესორი
ჯანდაცვის ეკონომიკის და დაზღვევის დეპარტამენტი

ნეოკლასიკური ეკონომიკური თეორია გამოყოფს ბაზრის ნაკლოვანებებს, ანუ, იდეალური საბაზრო მოდელიდან ეკონომიკური ურთიერთობების გადახრებს ეკონომიკის ამა თუ იმ სფეროში. ჯანდაცვის სექტორი, ისევე როგორც ეკონომიკის ყოველი დარგი, თავისი სპეციფიკურობით ხასიათდება. ეს სპეციფიკა ეკონომიკური ურთიერთობების განსაკუთრებულ ფორმებს განაპირობებენ. ცნობილი ამერიკელი ეკონომისტის უ. ხსიაოს (William C. Hsiao) მიხედვით, ჯანდაცვა წარმოადგენს “დამახინჯებულ ეკონომიკას”, ანუ ეკონომიკას, სადაც მოქმედებენ საბაზრო ძალები, მაგრამ მათი გავლენა “პროდუქტის” პარამეტრებზე (მომსახურების მოცულობა, მათი ფასი და ხარისხი) შესაძლოა არსებითად განსხვავდებოდეს სხვა მრავალი სასაქონლო ბაზრებისგან” (Hsiao, 1995).
სამედიცინო ბაზარზე საბოლოო შედეგების წარმოების, განაწილების და რეალიზაციის ეკონომიკური ურთიერთობები არსებითად განსხვავდება მომსახურების სხვა სფეროებში მოქმედი ანალოგიური ურთიერთობებისაგან. იგი განპირობებულია სამედიცინო მომსახურების სოციალურ-ეკონომიკური ბუნებით და სამედიცინო მომსახურების მიწოდების სპეციფიკურობით, კერძოდ(4;5):

  • სამედიცინო მომსახურების ბაზარი ყოველთვის არ აკმაყოფილებს თავისუფალი ბაზრის სტანდარტებს;
  • მოთხოვნილებები სამედიცინო მომსახურებაზე ატარებენ არა მხოლოდ პირად, არამედ სოციალურ ხასიათსაც, რაც მოითხოვს ცალკეულ მომხმარებელთა სახსრების გაერთიანებას. ხშირად რეგულირების საგნად გვევლინება “საზოგადოებრივი სიკეთე”;
  • სამედიცინო მომსახურებაზე მოთხოვნილებებს აქვთ წარმოქმნის სავარაუდო ხასიათი, რაც ასევე განაპირობებს მომსახურების პოტენციალის შექმნის აუცილებლობას;
  • ადგილი აქვს გარეგან ეფექტებს.

ეკონომიკური თეორია ასეთ თავისებურებებს განიხილავს, როგორც საბაზრო ნაკლოვანებებს (market failures).

განსხვავება სამედიცინო და ჩვეულებრივ ბაზარს შორის

განვიხილოთ ჯანდაცვის სექტორში არსებული საბაზრო ნაკლოვანებები.

1. ჯანდაცვა და “საზოგადოებრივი სიკეთე”

ეკონომიკური თეორია გამოყოფს სამეურნეო საქმიანობის შედეგების განსაკუთრებულ სახეს – ე. წ. “საზოგადოებრივ სიკეთეს”, ან “საზოგადოებრივ საქონელს” (Public Good). “საზოგადოებრივი სიკეთე” ინდივიდუალური მოხმარების საქონლისაგან განსხვავდება ორი ნიშნით:

  • გამოულევადობა, “საზოგადოებრივი სიკეთე” წარმოადგენს კოლექტიური მოხმარების ობიექტს, იგი ამოუწურავია, ერთი ადამიანის მიერ მომსახურების მოხმარება არ განაპირობებს საზოგადოების სხვა წევრების მიერ ხელმისაწვდომი რესურსების მოხმარების შემცირებას, ანუ დამატებითი მომხმარებლის ზღვრული ხარჯები 0-ის ტოლია;
  • არაექსკლუზიურობა, “საზოგადოებრივ სიკეთეზე”, ინდივიდუალური მოხმარების “საქონლისაგან” განსხვავებით, არ ვრცელდება მის მოხმარებაზე საზოგადოების თუნდაც ერთი წევრის გამორიცხვის პრინციპი, ანუ შეუძლებელია მისი მოხმარებისაგან საზოგადოების წევრების გამორიცხვა.

საზოგადოებრივ სიკეთეს წარმოადგენს სახელმწიფო თავდაცვა, უშიშროება, რომელსაც საზოგადოების ყველა წევრი კოლექტიურად მოიხმარს. აგრეთვე, საზოგადოებრივი მნიშვნელობის საქონლად განიხილება ჯანდაცვა. იგი მნიშვნელოვან გავლენას ახდენს სიცოცხლის ხარისხზე და შესაბამისად შრომის წარმოებაზე, ამიტომ სახელმწიფო დაინტერესებულია, რომ მთელი მოსახლეობისათვის ხელმისაწვდომი იყოს სამედიცინო დახმარების მინიმალური საბაზისო პაკეტი მაინც. ღარიბმა ადამიანებმა ჯანდაცვაზე გასაწევ ხარჯებს შესაძლებელია ნაკლები პრიორიტეტი (მაგ., საკვებთან შედარებით) მიანიჭონ. აღნისშულის გამო, სახელმწიფო ვალდებულია გარკვეული ზომები მიიღოს ეფექტური სამედიცინო დახმარების ხელმისაწვდომობის გასაზრდელად.
ჯანდაცვის სექტორში საზოგადოებრივი საქონლის მაგალითებია სანიტარულ-ჰიგიენური ღონისძიებები, სუფთა ჰაერი, ყვავილის აცრის აღმოჩენა, პენიცილინის გამოგონება და ა. შ.

ნახაზი 5: საზოგადოებრივი და კერძო საქონელი

საზოგადოებრივი და კერძო საქონელი

როგორც ნახატიდან ჩანს, სათვალე კერძო მოხმარების საქონელს წარმოადგენს. ადვილია მისი განფასება. რაც შეეხება თვალის ქირურგიას, მისი განფასება შედარებით რთულს წარმოადგენს, რადგან დამოკიდებულია ოპერაციის ტექნიკურ დონეზე და არსებულ მოწყობილობებზე. ოპერაციის ჩატარებისათვის აუცილებელია შესაბამისი სამედიცინო განათლება, რომლის გამოყენებით ქირურგს შეუძლია მისი მრავალჯერ განხორციელება. ცხადია, ადვილია ქირურგიული ოპერაციის განფასება და შესაბამისად მისი ანაზღაურება, მაგრამ ძნელია წლების განმავლობაში სპეციფიკურ დარგში შეძენილ გამოცდილებაზე დახარჯული შრომის შეფასება. ამიტომ მას შუალედური მდგომარეობა უკავია კერძო მოხმარების საქონელსა და საზოგადოებრივ საქონელს შორის. ანტიდიფთერიული ვაქცინა უფრო საზოგადოებრივ საქონელს განეკუთვნება. ვაქცინის ფასის დადგენა არ წარმოადგენს სირთულეს. ამ დაავადებისაგან პროფილაქტიკა სასარგებლოა არამარტო ერთი მომხმარებლისათვის, არამედ მთელი საზოგადოებისათვის. ინფექციური დაავადებების აღმოსაფხვრელად ჩატარებული მასიური ვაქცინაცია მნიშვნელოვნად ამცირებს მათ გავრცელებას. საზოგადოებისათვის ასეთი საქონლის განსაკუთრებული მნიშვნელობის გამო, სახელმწიფო თავის თავზე იღებს მის ხარჯებს.
“საზოგადოებრივი საქონლის” ნიშნების მქონე მომსახურებაზე მოთხოვნის უზრუნველყოფა ხორციელდება “საზოგადოებრივი ჯანდაცვის” (Public Health) სექტორის საშუალებით. საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სამსახურების ფუნქციებს განეკუთვნება: ეპიდემიოლოგიურ სიტუაციაზე კონტროლის განხორციელება, ინფექციურ დაავადებებთან ბრძოლა, სანიტარულ-საგანმანათლებლო სამუშაოები და ა. შ. აღსანიშნავია, რომ ყველაფერი რასაც “საზოგადოებრივი საქონლის” თვისება გააჩნია, ფინანსდება სახელმწიფო ბიუჯეტიდან და მასზე პირდაპირ სახელმწიფო კონტროლი ვრცელდება.
სახელმწიფო დაინტერესებულია მოახდინოს გარეგანი ეფექტების (externalities) კორექცია, უფასო გახადოს იმ გვერდითი პროდუქტების წარმოება, ან მათი მოხმარება, რომლებიც არახელსაყრელ ან სარგებლიან ზეგავლენას ახდენენ მეორე მხარეზე, რომელიც პირდაპირ არ არის ჩართული საბაზრო გარიგებებში.
როგორც ზემოთ აღვნიშნეთ მიწოდების დადებითი (პოზიტიური) გარეგანი ეფექტის დროს წარმოების ზღვრული სოციალური ხარჯი წარმოების ზღვრულ კერძო ხარჯებზე ნაკლებია. დადებითი (პოზიტიური) გარეგანი ეფექტის მაგალითია სამედიცინო ცოდნის გავრცელება მთელ მსოფლიოში (მაგ., ინტერნეტის საშუალებით).
დადებითი გარეგანი ეფექტის კლასიკურ მაგალითს წარმოადგენს ინფექციურ დაავადებებთან ბრძოლის ღონისძიებები. ასე მაგალითად, წითელას საწინააღმდეგო ვაქცინას სარგებლობა მოაქვს არამარტო ერთი ადამიანისათვის, არამედ მთელი საზოგადოებისათვის. ამიტომ, ასეთი სახის ღონისძიებებს, რომლებიც დადებით გარეგან ეფექტს გვაძლევენ, სახელმწიფო აფინანსებს მთლიანად, ან ნაწილობრივ.
იმ შემთხვევაში როდესაც ვაქცინაციაზე მოთხოვნა დამოკიდებულია ადამიანების გადახდისუნარიანობაზე, ვაქცინაციის დონე შესაძლოა ოპტიმალურზე ქვევით აღმოჩნდეს. ქვემოთ მოცემული ნახატი გამოსახავს ვაქცინაციის გაზრდის მიზნით სუბსიდიების გამოყენების შემთხვევაში კერძო ოპტიმუმიდან (Q*) საზოგადოებრივ ოპტიმუმში (QC) გადასვლას.

ნახ: კერძო და საზოგადოებრივი სარგებელი დადებითი გარეგანი ეფექტის დროს.

კერძო და საზოგადოებრივი სარგებელი დადებითი გარეგანი ეფექტის დროს

გარეგანი ეფექტი წარმოიქმნება, აგრეთვე, როდესაც ადამიანთა ერთი ნაწილის უბედურება მეორე ნაწილში თანაგრძობას განაპირობებს – მზრუნველობის გარეგანი ეფექტი (ალტრუიზმი). ასეთ შემთხვევაში მდიდარი ადამიანები ცდილობენ დააფინანსონ ღარიბთა და ავადმყოფთა სამედიცინო დახმარება.
მიწოდების უარყოფითი (ნეგატიური) გარეგანი ეფექტის დროს წარმოების ზღვრული სოციალური ხარჯი წარმოების ზღვრულ კერძო ხარჯებზე მეტია. უარყოფითი (ნეგატიური) გარეგანი ეფექტის მაგალითია საავადმყოფოს საშიში, საზიანო ადგილმდებარეობა.
მიუხედავად ზემოაღნიშნულისა, “საზოგადოებრივი სიკეთის” თვისებების არსებობა ნაკლებად ხსნის საბაზრო მექანიზმების დარღვევას ჯანდაცვის სექტორში. ასეთი თვისებები სამედიცინო მომსახურების შედარებით მცირე ნაწილს გააჩნია. ასე მაგალითად, ართრიტის ან ანგინის მკურნალობას არ გააჩნია საზოგადოებრივი სიკეთის თვისებები: მათი მოხმარება მკაცრად ინდივიდუალურია და არ აქვს გარეგანი ეფექტი. ამგვარად, ასეთ სერვისებს აქვთ კერძო მოხმარების თვისებები. შედარებით უფრო მეტი მნიშვნელობა ენიჭება სამედიცინო მომსახურების სხვა მახასიათებლებს. სწორედ ისინი განსაზღვრავენ ჩვეულებრივი საბაზრო მოდელიდან გადახრებს.

2. ასიმეტრიული ინფორმაცია, აგენტური ურთიერთობები

თავისუფალი ბაზრის ერთ-ერთი ძირითადი მოთხოვნაა მომხმარებლის სრული ინფორმირებულობა შესაძენი საქონლის (ან მომსახურების) ფასზე, მოცულობაზე და ხარისხზე. ხშირად ბაზარზე ინფორმაცია ასიმეტრიულია, რადგან მიმწოდებელმა უფრო მეტი იცის თავისი საქონლის შესახებ, ვიდრე მომხმარებელმა. მდგომარეობას, როდესაც ინფორმაცია პროდუქტზე ხელმისაწვდომია ბაზრის მხოლოდ ზოგიერთი მონაწილისათვის და არა ყველასათვის, ინფორმაციის ასიმეტრია ეწოდება.
სამედიცინო ბაზარზე თავისი სპეციფიკურობიდან გამომდინარე უფრო რთული მდგომარეობა შეინიშნება, რაც განპირობებულია მოთხოვნასა და მიწოდებაზე სრულყოფილი ინფორმაციის და სამედიცინო დახმარების ხარისხის განსაზღვრის ზუსტი კრიტერიუმების არარსებობით.
უპირველეს ყოვლისა, სამედიცინო მომსახურების მომხმარებელი არ ფლობს ისეთი სახის ცოდნას, რომლითაც განახორციელებდა სამედიცინო ორგანიზაციისა და ექიმის რაციონალურ არჩევანს და შესაბამისად მიიღებდა მაღალი ხარისხის სამედიცინო მომსახურებას. ცხადია, ექიმები უფრო მეტად არიან განსწავლულები ვიდრე პაციენტები, ანუ პროვაიდერებმა უფრო მეტი იციან ვიდრე მომხმარებლებმა. პაციენტის ინფორმაციულობა უმთავრესად წინა მკურნალობით მიღებული გამოცდილებით, ან სხვა მომხმარებლების აზრით, ან ექიმთა თვალსაზრისით განისაზღვრება.
განვიხილოთ ასეთი შემთხვევა, პაციენტი ირჩევს ექიმს, რომელსაც სამედიცინო მომსახურებაზე შედარებით დაბალი ფასი აქვს დაწესებული. მასთან კონკურენციაში მყოფი მეორე ექიმი აცნობებს, რომ ამორჩეულ ექიმზე საზოგადოებაში ნაკლები მოთხოვნილებაა და მის მიერ დაწესებული დაბალი ფასი სწორედ მისი დაბალი განსწავლულობითაა განპირობებული. რადგანაც პაციენტს სხვა ინფორმაცია არ აქვს ექიმის შესაფასებლად, გადაწყვეტს უარი თქვას არჩეულ ექიმზე. მისი აზრით, იგი არ არის კარგი ექიმი, რადგან მასზე ნაკლები მოთხოვნაა და დაბალი ფასი აქვს დაწესებული.
აქვე აღსანიშნავია, რომ საჭირო ინფორმაციის მოპოვება მოითხოვს დროსა და რესურსებთან დაკავშირებულ გარკვეულ ხარჯებს. ამერიკელი ეკონომისტები დ. დრანოვი და მ. სატტერვეიტი ინფორმაციული ასიმეტრიის ამ მახასიათებელს განსაზღვრავენ როგორც ძიების დანახარჯებს და მას უკავშირებენ ექიმთა საბაზრო პოზიციების გაძლიერებას (Dranove, Satterthwaite, 2000). ინგლისელი ჯანდაცვის ეკონომისტების მიხედვით, რაც უფრო ინფორმირებულია მომხმარებელი და რაც უფრო ნაკლებია ძიების დანახარჯები, საბაზრო სტრუქტურა მით უფრო ახლოა სრულყოფილ კონკურენციასთან (McPake, Kumaranayakе, Normand, 2003. Р. 137).
მეორე მხრივ, სამედიცინო დახმარების მოცულობისა და მკურნალობის ღირებულების არჩევანთან მიმართებაში პაციენტებს შეზღუდული განათლება გააჩნიათ. სამედიცინო დახმარება ძლიერ სპეციალიზირებულია და მასთან დაკავშირებული ხარჯების დადგენა რთულ პროცესს წარმოადგენს. პაციენტებმა არ იციან სამედიცინო დახმარების რომელი სახეა მათთვის ყველაზე ეფექტური, რა სამედიცინო მომსახურებას საჭიროებენ, ან რა სარგებლობას მოუტანს შემოთავაზებული სამედიცინო დახმარება. პაციენტებისათვის სირთულეს წარმოადგენს, აგრეთვე მათზე ჩატარებული მკურნალობის შედეგის და ხარისხის შეფასებაც.
ზოგჯერ ასეთი არჩევანი საერთოდ გამორიცხულია ზოგი მომსახურების ექსტრემალური ხასიათის გამო. უფრო მეტიც, მკურნალობის მოსალოდნელი შედეგი სამედიცინო ჩარევის შემდეგ უცებ არ ვლინდება, რაც კიდევ უფრო ართულებს მომსახურების აუცილებელი მოცულობის არჩევანს. სწორედ ასეთი გარემოება ანიჭებს სამედიცინო მომსახურებას მიმნდობ საქონლის ხასიათს, რომლის მოხმარების შედეგები ხელმისაწვდომი ხდება მხოლოდ განსაზღვრული დროის შემდეგ.
მესამე მხრივ, ჩვეულებრივი ბაზრებისგან განსხვავებით, ჯანდაცვაში მომსახურების მოცულობის დადგენაში გადამწყვეტი როლი ენიჭება მიმწოდებელს და არა მომხმარებელს.
ჩვეულებრივ ბაზარზე მოთხოვნაზე გავლენას ახდენს მომხმარებელი, მეწარმე, მომსახურების სისტემის გეოგრაფიული განაწილება. ეკონომიკის კლასიკური თეორიის მიხედვით, მომხმარებელი წარმოადგენს საკუთარი საჭიროებებისა და მოთხოვნილებების განსაზღვრის უმაღლეს მსაჯულს, რომელიც დამოუკიდებლად წყვეტს, თუ რა შეიძინოს ბაზარზე (დამოუკიდებელი მომხმარებლის პრინციპი). ასეთი მომხმარებელი საქონელს და მომსახურებას თავისუფალ ბაზარზე იძენს ბიუროკრატიული სისტემის ყოველგვარი ზემოქმედების, ანუ მისი სუბიექტური მოთხოვნების გარე დაგეგმვის გარეშე. თავისუფალი ბაზრის თეორია მომხმარებელს განიხილავს როგორც მთავარ ინსტანციას, რომელიც თავადაა პასუხისმგებელი გადაწყვეტილების მიღებაში. აღნიშნული თვალსაზრისი არ ითვალისწინებს სამედიცინო მომსახურების შეძენესა და გარკვეული საქონლის, მაგ. ფეხსაცმლის შეძენას შორის სხვაობას, ორივე შემთხვევაში ყველაფერი განისაზღვრება თავად მომხმარებლის არჩევანით და შეხედულებებით. ინდივიდუალური გადაწყვეტილებები მიიღება ცალკეული მომხმარებლის ინფორმირებულობის და ფინანსური შესაძლებლობების შესაბამისად.
კლასიკური მოდელის შესაბამისად აუცილებელი სამედიცინო მომსახურების შესაძენად გადაწყვეტილება თავად მომხმარებელმა უნდა მიიღოს. ჯანდაცვის სექტორში ბაზრის თეორიის მიმდევრები თვლიან რომ მომხმარებლებს თავად უნდა ჰქონდეთ არჩევანის გაკეთების უფლება, რაც კონკურენციის ზრდას და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ამაღლებას განაპირობებს.
მიუხედავად ამისა, საბაზრო მიდგომის სრულად გამოყენება ჯანდაცვის სფეროში შეუძლებელს წარმოადგენს, რადგან მომხმარებელი კვალიფიციური გადაწყვეტილების მისაღებად საკმარის ცოდნას და ინფორმაციას არ ფლობს.
ჯანდაცვის სფეროში მომხმარებელი (პაციენტი) იშვიათად ირჩევს მისთვის საჭირო სამედიცინო დახმარებას, რადგან მის მიერ გაკეთებული არჩევანი შეიძლება სახიფათო აღმოჩნდეს საკუთარი ჯანმრთელობისათვის. არაინფორმირებული პაციენტი იძულებულია მთლიანად მკურნალი ექიმის რჩევას დაეყრდნოს.
რადგან ექიმი და არა პაციენტი განსაზღვრავს გასაწევი სამედიცინო დახმარების მოცულობას, იგი გვევლინება როგორც პაციენტის მრჩეველი, მისი ინტერესების გამომხატველი ე. წ. ინფორმირებული აგენტი, რომელმაც საკმარისად კარგად იცის დაავადებისა და მკურნალობის მეთოდების შესახებ. აქედან გამომდინარე, ექიმი განსაკუთრებულ მდგომარეობაში იმყოფება, იგი არის არამარტო სამედიცინო დახმარების მიმწოდებელი, არამედ მოთხოვნის განმსაზღვრელიც. ასეთ მოვლენას საშუამავლო, ანუ აგენტური ურთიერთობები ეწოდება.
ექიმებს, როგორც მომსახურების მთავარ მიმწოდებლებს, გარდა პაციენტთა მდგომარეობის შეფასებისა და შესაბამისი მკურნალობის ჩატარებისა, გააჩნიათ ეკონომიკური ინტერესები, რაც ქმნის მომსახურების ჭარბი მოცულობით გაწევის პოტენციურ პირობებს. ეკონომიკური თეორიის მიხედვით ასეთ სიტუაციას მიწოდებით პროვოცირებული მოთხოვნა, ანუ მიმწოდებლის მიერ სტიმულირებული მოთხოვნა (supply induced demand) ეწოდება.
აღნიშნულიდან გამომდინარე, ექიმი არ არის პაციენტისათვის სრულყოფილი აგენტი. უმრავლეს შემთხვევაში იგი უარყოფითად იყენებს მის განსაკუთრებულ როლს, განსაზღვროს მოთხოვნილება საკუთარი ინტერესების შესაბამისად.
ა. ევანსის მიხედვით, “სრულყოფილი აგენტი გარკვეულწილად შიზოფრენიკის როლში გვევლინება. მიმწოდებელს გააჩნია საკუთარი ინტერესები – შემოსავალი, თავისუფალი დრო, პროფესიული დაკმაყოფილება, რომლებიც ნაწილობრივ შესაბამისობაშია და ნაწილობრივ წინააღმდეგობაშია პაციენტის ინტერესებთან. აგენტის ტვინი გახლეჩილ მდგომარეობაშია, რომლის ერთი ნაწილი პაციენტს ურჩევს მარტოოდენ პაციენტის ინტერესების შესაბამისად, მეორე ნაწილი კი რეაგირებას ახდენს პაციენტის მიერ გაკეთებულ არჩევანს საკუთარი ინტერესებისა და კეთილდღეობის გაუმჯობესების გზების გათვალისწინებით. ეკონომიკური ანალიზი კი, რომელიც ტარდება მიმწოდებლების ინტერესების, მოგებისა და შემოსავლების მაქსიმალურად გაზრდის შესაფასებლად ყოველთვის ბუნდოვნად წარმოგვიჩენს ასეთ შიზოფრენიულ მდგომარეობას, ინფორმაციის ასიმეტრიულობის პრობლემას და აგენტურ ურთიერთობას” (ევანსი, 1984).
ასეთი სახის მოთხოვნა განაპირობებს ჯანდაცვის სექტორში ძლიერ ხარჯვით ტენდენციებს. სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლებს საბაზრო გარემოშიც არ გააჩნიათ რესურსების რაციონალურ გამოყენებაზე საკმარისი შეზღუდვები. თუ ეს პროცესები არ იმართება, იზრდება სამედიცინო მომსახურების ძვირადღირებული სახეები და მკურნალობის შემთხვევაზე საერთო დანახარჯები. შესაბამისად, მცირდება დაავადებათა პროფილაქტიკაზე დაინტერესება და შედარებით მარტივი, მაგრამ ეფექტური სამედიცინო ტექნოლოგიების გამოყენება. შესაძლებელია რუმერის ეფექტის წარმოშობა: “ყოველი ახალი სტაციონარული საწოლი ყოველთვის იქნება დაკავებული” (Feldstein, 1993).
მიწოდებით პროვოცირებული მოთხოვნის სხვა გამოსავალს წარმოადგენს, – ექიმთა საბაზრო პოზიციების გაძლიერება სამედიცინო მომსახურების ფასებსა და მოცულობასთან მიმართებაში, მომხმარებელთა რაციონალური არჩევანის გართულება.
ექიმი ზეგავლენას ახდენს პაციენტზე ჩასატარებელი სამედიცინო დახმარების რაოდენობაზე, რომელიც შეიძლება შეესაბამებოდეს არაინფორმირებული პაციენტის მოთხოვნას (Dm), რეალურად განსაზღვრულ საჭიროებას (Dn) და აუცილებელზე მეტ პროცედურებს (Dc).
ძნელია ისეთი მოვლენის სრულყოფილი ახსნა, როგორიცაა – მიმწოდებელი განსაზღვრავს მოთხოვნას, რადგანაც სამედიცინო დახმარების სარგებლიანობის შეფასება გარკვეულ სირთულეს წარმოადგენს. ჯერაც არაა ნათელი, სამედიცინო დახმარების რომელი დონეა ოპტიმალური.
მკვლევართა აზრით, ექიმის უარყოფითი სტიმული დამოკიდებულია ანაზღაურების მეთოდებზე, სამედიცინო დახმარების ღირებულებაზე და მისი შემოსავლების ზომაზე.

ნახ 1: ექიმის ზემოქმედება სამედიცინო დახმარების მოთხოვნაზე

ექიმის ზემოქმედება სამედიცინო დახმარების მოთხოვნაზე

ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, სახელმწიფო იძულებულია განახორციელოს სამედიცინო მომსახურების როგორც მოთხოვნის, ასევე მიწოდების რეგულირება. ასეთ ღონისძიებებს “დანახარჯების შეკავების პოლიტიკის” უწოდებენ.
ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, სამედიცინო დახმარების ხარისხზე და მკურნალობის მეთოდების შედეგიანობაზე არასრულყოფილი ინფორმაცია აძლიერებს კონკურენციის არაეფექტურობას (Propper, 2004) და მოთხოვნისა და მიწოდების ჩვეულებრივი ურთიერთქმედების დეფორმირებას განაპირობებს.
ამგვარად, ინფორმაციული ასიმეტრიის უმნიშვნელოვანეს შედეგებს წარმოადგენენ:

  • მომხმარებლის არჩევანის გართულება;
  • მომხმარებლის გავლენის შესუსტება მომსახურების მიმწოდებელთა საქმიანობის მაჩვენებლებზე (საბაზრო სიგნალების სისუსტე);
  • საბაზრო გარიგების მხარეთა დამოუკიდებლობის პრინციპის დარღვევა, მოთხოვნის ხელოვნური გენერირების შესაძლებლობა;
  • სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლების საბაზრო პოზიციების გაძლიერება.

3. მორალური საფრთხე (Moral Hazard)

სამედიცინო ბაზარზე პაციენტსა (მომხმარებელი) და ექიმს (მიმწოდებელი) შორის ურთიერთობა არსებითად განსხვავდება ჩვეულებრივ ბაზარზე არსებული ურთიერთობისგან. სამედიცინო ბაზარზე ხშირ შემთხვევაში მოსალოდნელია პაციენტისა და ექიმის ქცევის ცვლილება, რომელსაც ეკონომიკური თეორიის მიხედვით მორალური საფრთხე (Moral Hazard) ეწოდება.
მორალური საფრთხე გაცნობიერებულ იქნა 1960-იან წლებში, სამედიცინო ბაზრის ნეგატიური მხარეების კვლევის დროს. ნიმანის (Nyman, 2003) მიხედვით, “მორალური საფრთხე წარმოადგენს დაზღვეული პირის ქცევის ცვლილებას”. მორალური საფრთხე დაკავშირებულია დაზღვეულის მეტი რისკის შემცვლელ ქცევასთან.
მორალური საფრთხის ხარისხი დამოკიდებულია სამედიცინო დახმარების მოთხოვნის ელასტიკურობასთან. მორალურმა საფრთხემ შეიძლება გაზარდოს და სტიმული მისცეს სამედიცინო დახმარების ექსცესიურ გამოყენებას, რომელიც თავის მხრივ, ხარჯების ზრდას და პაციენტებზე არააუცილებელი, ზოგჯერ სიცოცხლისათვის საშიში გამოკვლევებისა და პროცედურების ჩატარების შესაძლებლობას განაპირობებს.
მორალური საფრთხის ორი სახე არსებობს: პაციენტის (მომხმარებლის) მორალური საფრთხე და ექიმის (მიმწოდებლის) მორალური საფრთხე (Moral Hazard).

მორალური საფრთხე და პაციენტის მოტივაცია

პაციენტის (მომხმარებლის) მორალური საფრთხე ძირითადად ორ ფაქტორთანაა დაკავშირებული.
უპირველეს ყოვლისა, დაზღვევა პაციენტის (მომხმარებლის) სხვადასხვა სახის არარაციონალურ ქცევას, გარკვეულ უარყოფით სტიმულებს და მორალურ საფრთხეებს განაპირობებს. ადამიანი, რომელიც დაზღვეულია ავადმყოფობის შემთხვევისაგან, ნაკლებად ფიქრობს ავადმყოფობაზე, რადგან თავი დაზღვეულად მიაჩნია, ნაკლებად ზრუნავს ცხოვრების ჯანსაღ წესზე. აღნიშნულის გამო, იზრდება ავად გახდომის რისკი და სამედიცინო მომსახურების მოხმარება იზრდება.
მეორე მხრივ, პაციენტის სტიმული დაკავშირებულია ინდივიდუალური არჩევანის (სურვილი) და მისი შეზღუდვის (შესაძლებლობა) ურთიერთქმედებასთან. შეზღუდვებს წარმოადგენს საკუთარი შემოსავალი და ფასი. თავის მხრივ, შემოსავალი და ფასი არამარტო პაციენტის არჩევანს განსაზღვრავენ, არამედ დამოკიდებული არიან ჯანმრთელობის მდგომარეობასთან, რადგან ცნობილია, რომ ავადმყოფობა ამცირებს ადამიანის მუშაობის სტიმულს და შესაბამისად შემოსავალს.
დაზღვევის შემთხვევაში, როდესაც პაციენტის მკურნალობის ხარჯებს ნაწილობრივ, ან მთლიანად იხდის დამზღვევი (ანუ ავად გახდომის შემთხვევაში, სამედიცინო მომსახურებას ღებულობს უფასოდ ან მცირე თანაგადახდის საშუალებით), პაციენტს არ აქვს ფასის “სიგნალი”, რომელიც მოქმედებს სამედიცინო მომსახურების მომხმარებელსა და მიმწოდებელს შორის და არეგულირებს მომსახურების მოხმარების მოცულობას. შედეგად, წარმოიქმნება “უფასო” სამედიცინო მომსახურების ზედმეტად მოხმარების პრობლემა. პაციენტს უჩნდება ცთუნება ზედმეტად მოიხმაროს სამედიცინო მომსახურება, კერძოდ, ჩაიტაროს სამედიცინო მომსახურება მაშინაც კი, როდესაც იგი არ არის აუცილებელი, უფრო ხშირად მიაკითხოს ექიმს, მოითხოვოს ჰოსპიტალიზაცია, უახლესი, ძვირადღირებული სამედიცინო ტექნოლოგია, მედიკამენტების დანიშვნა და ა. შ.
ექიმი მეტი ინფორმირებულობისა და ჯანდაცვის სფეროში განსაკუთრებული როლის გამო, ზღუდავს არამარტო პაციენტის სტიმულს, არამედ მის მიერ არჩევანის გაკეთებას. ექიმი წარმოადგენს როგორც სამედიცინო დახმარების მიმწოდებელს, ასევე მოთხოვნილების განმსაზღვრელს. ამასთან, პაციენტის არარაციონალური ქცევა შეიძლება დაემთხვეს ექიმის დაინტერესებას – გაზარდოს მომსახურების მოცულობა, რაც კიდევ უფრო ზრდის შედარებით ძვირადღირებული, მაგრამ შეიძლება კლინიკურად არააუცილებელი მომსახურების მოცულობას. ამგვარად, სახეზეა ჯანდაცვაში ხარჯვითი მექანიზმის ფორმირება: იზრდება სამედიცინო დახმარების ძვირადღირებული სახეების ხვედრითი წილი, იზრდება მკურნალობის შემთხვევაზე დანახარჯები, მცირდება დაინტერესება დაავადებათა პროფილაქტიკაზე და შედარებით იაფი, მარტივი, მაგრამ ეფექტური სამედიცინო ტექნოლოგიების გამოყენება.

ნახ 2: მორალური საფრთხე

მორალური საფრთხე

ნახატზე Po წერტილი შეესაბამება პაციენტის მიერ მკურნალობის ხარჯების 100 %-იან გადახდას (დაუზღვეველი პაციენტი). Pi წერტილი – პაციენტი იხდის მკურნალობის ხარჯების 20 %-ს, ხოლო დამზღვევი 80 %-ს. როგორც გრაფიკიდან ჩანს, რაც უფრო იზრდება დამზღვევის მიერ პაციენტის მკურნალობაზე გასაწევი ხარჯები, მით იზრდება სამედიცინო დახმარების რაოდენობა Qo და პირიქით, რაც უფრო მეტი აქვს გადასახდელი პაციენტს, მით მცირდება დახმარების მოცულობა.

მორალური საფრთხე და სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელთა მოტივაციები

ექიმის ქცევა ჯანდაცვის ეკონომიკის ერთ-ერთ ცენტრალურ პრობლემას წარმოადგენს. ნეოკლასიკური თეორიის მიხედვით, ყოველი საწარმო ცდილობს საქონლის იმდენი რაოდენობა აწარმოოს და მასზე ისეთი ფასი დააწესოს, რომლითაც შესაძლებელი იქნება მაქსიმალური მოგების მიღება. აქვე უნდა აღინიშნოს, რომ მოგებაზე თავის მხრივ, გარკვეულ გავლენას ახდენს ბაზრის შეზღუდული მოთხოვნა. სულ სხვა მდგომარეობაა სამედიცინო ბაზარზე არსებული “ექიმი-მეწარმის” შემთხვევაში. მოგების მაქსიმალურად მისაღებად ექიმს განსხვავებული სტიმული გააჩნია, ვიდრე ჩვეულებრივ ბაზარზე არსებულ მეწარმეებს. ისინი დაინტერესებული არიან პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობით და საქმიანობას ეწევიან როგორც თავის (შემოსავლების გაზრდა), ასევე პაციენტის სასარგებლოდ.
სამედიცინო ბაზარზე ექიმები ახდენენ ფასის დისკრიმინაციას (პაციენტებთან არაერთნაირი დამოკიდებულება), მაშინ როდესაც ჩვეულებრივ ბაზარზე მეწარმეები მაქსიმალური მოგების მიღების მიზნით ასეთ პრაქტიკას გამორიცხავენ. იგი განპირობებულია ექიმის განსაკუთრებული როლით, რომელიც გვევლინება როგორც მიმწოდებელი, ასევე მოთხოვნილების განმსაზღვრელი. ექიმის ასეთი მდგომარეობა მისი ეკონომიკური და სამედიცინო ინტერესების კონფლიქტს იწვევს. ითვალისწინებს რა პაციენტის არასაკმარის ინფორმირებას, ექიმი უარყოფითად იყენებს თავისი ცოდნის უპირატესობას. შემოსავლების გაზრდის მიზნით იგი ცდილობს პაციენტს თავს მოახვიოს ის პროცედურები, რომლებიც მას ნაკლებად, ან სავსებით არ სჭირდება, დანიშნოს ძვირადღირებული მედიკამენტები და მომსახურების ის სახეები, რომლებიც სამედიცინო დაწესებულების სრულ დატვირთვას უზრუნველყოფენ. ასეთი უარყოფითი მოტივაციის შედეგად ხელოვნურად იზრდება გასაწევი სამედიცინო დახმარების მოცულობა.

“კვლევების მიხედვით, ბრიტანეთში არაადექვატური გადაუდებელი სტაციონარული დახმარება 6 %-ს შეადგენს, ხოლო იტალიაში პაციენტთა 27 %-ს გაეწია არაადექვატური ამბულატორიული სამედიცინო დახმარება. ერთ-ერთი კვლევის მიხედვით, სტაციონარში გატარებული არაადექვატური საწოლ-დღეების რაოდენობა საგრძნობლად აღემატება არაადექვატურ ამბულატორიულ სამედიცინო დახმარებას, ანუ მაშინაც კი როდესაც პაციენტი ადექვატურად არის სტაციონარში სამკურნალოდ გაგზავნილი, იგი იქ უფრო დიდხანს რჩება ვიდრე საჭიროა” (Hospitals in a Changing Europe, M. McKee & J. Healy Ed, 2000)

პროვაიდერების მხრიდან მორალური საფრთხის მაგალითია ჩინეთში განხორციელებული ჯანდაცვის რეფორმის შედეგად წარმოქმნილი უარყოფითი მოტივაციები. 1979 წელს, როდესაც ჩინეთმა დაიწყო ეკონომიკური რეფორმები, სახელმწიფომ განიცადა შემოსავლის სწრაფი ვარდნა, რამაც, თავის მხრივ, ჯანდაცვაზე გამოყოფილი სახსრების შემცირება განაპირობა(2). 1990-იანი წლების დასაწყისისთვის სამედიცინო დაწესებულებების სახელმწიფოს მიერ სუბსიდირება იმდენად დაეცა, რომ იგი დაწესებულების მთლიანი შემოსავლის სულ რაღაც 10%-ს შეადგენდა(2). სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობის შენარჩუნების მიზნით სახელმწიფომ კონტროლი დააწესა ფასებზე. სახელმწიფომ საბაზისო მომსახურებებზე თვითღირებულებაზე ქვევით დაწია ფასები. ამავე დროს, სახელმწიფოს სურდა, რომ დაწესებულებები ყოფილიყვნენ ფინანსურად უზრუნველყოფილი, რისთვისაც ახალ და მაღალტექნოლოგიურ გამოკვლევებზე თვითღირებულებაზე მაღალი ფასები დააწესა და ნება დართო დაწესებულებებს მედიკამენტებზე დაემატებინათ 15% ზღვრული მოგება. აღნიშნულმა სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლების საპირისპირო მოტივაცია გამოიწვია. ისინი იძულებული გახდნენ ბიუჯეტის 90%-იანი დანაკლისი მომგებიანი საქმიანობით შეევსოთ(2). საავადმყოფოები, რაიონული ცენტრების და სოფლის ექიმები მოგების მაძიებელ სუბიექტებად გარდაიქმნენ.
ამგვარად, ჩინეთში განფასების ასეთმა მიდგომამ, მანკიერი წრის ჩამოყალიბება განაპირობა(6). გაიზარდა მედიკამენტების და გამოკვლევების ზედმეტად და დაუსაბუთებლად დანიშვნა. ექიმი ცდილობდა შვიდი დოლარის ღირებულების წამლები დაენიშნა პაციენტისათვის და ამით ერთი დოლარის მოგება მიეღო. საავადმყოფოები იყენებდნენ მაღალტექნოლოგიურ გამოკვლევებს და ძვირადღირებულ, იმპორტირებულ მედიკამენტებს, რასაც მოჰონდა უფრო მეტი მოგება(4). მაგალითად, 75% პაციენტებს უბრალო გაცივებაზე უნიშნავდნენ ანტიბიოტიკებს, ისევე როგორც ჰოსპიტალიზირებული პაციენტების 79%-ს (საერთაშორისო საშუალო მაჩვენებელი შეადგენს 30%)(5). შედეგად, ჩინეთის ჯანდაცვის ხარჯები იზრდება 16%-ით წელიწადში, რაც 7%-ით უფრო სწრაფად ხდება, ვიდრე მშპ-ს ზრდა ბოლო ორი დეკადის განმავლობაში (Blumenthal and Hsiao). აქვე აღსანიშნავია, რომ არასაჭირო ხარჯების გარდა, ასეთმა მკურნალობამ შეიძლება ზიანი მიაყენოს პაციენტის ჯანმრთელობას. სამწუხაროდ, არავინაა პროვაიდერთა ასეთ მოტივაციაზე პასუხისმგებელი2.
გარდა ამისა, აღნიშნულ პრობლემას კიდევ უფრო ამძიმებს პროვაიდერებსა და ფარმაცევტულ კომპანიებს შორის წამლების საკომისიოებზე მოლაპარაკებები(2). საავადმყოფოები ფარმაცევტული კომპანიებისაგან საკომისიოს იღებენ მათი მედიკამენტების დანიშვნის შემთხვევაში, ხოლო ექიმების პრემიები (bonuses) ხშირად ამ საკომისიოზე არის დამოკიდებული(2). სოფლის ექიმები ვადაგასულ და ყალბ მედიკამენტებს ყიდულობენ იაფად და სოფლებში უფრო ძვირად ყიდიან როგორც ვალიდურ (გამოყენებად) პროდუქტებს. ჩინეთის “ხარბი” პროვაიდერული სისტემა შეიძლება დავახასიათოთ როგორც აღვირახსნილი ცხენი (wild horses let out of the barn)(2).

საწოლების არაადექვატური გამოყენება (შერჩეული კვლევები)

წყარო: Bare et al, 1995, “Appropriateness of admissions and hospitalization days in an acute-care teaching hospital”, Revue d’Epidemiologie et Santé Publique, 43: 328-336

აღსანიშნავია, რომ პროვაიდერთა მოტივაციები დამოკიდებულია სამედიცინო დახმარების ღირებულებაზე, მისი შემოსავლების ზომაზე, ანაზღაურების მეთოდზე, სერვისების მიწოდების სისტემაზე (ფრაგმენტიზირებული თუ ინტეგრირებული სერვისები).
ძვირადღირებული პროცედურის შემთხვევაში იზრდება სამედიცინო დახმარების რაც შეიძლება მეტი რაოდენობით ჩატარების სტიმული. პირიქით, დაბალი ფასის დროს მნიშვნელოვნად მცირდება აღნიშნული დაინტერესება.
ექიმის მხრიდან უარყოფითი მოტივაცია განსაკუთრებით აღინიშნება მცირე ხელფასის შემთხვევაში. მიუხედავად იმისა, რომ ექიმს განსაკუთრებული როლი უჭირავს სამედიცინო ბაზარზე, ეკონომიკის სხვა სფეროებთან შედარებისას აღმოჩნდა, რომ ჯანდაცვაზე დანახარჯების მხოლოდ 20 %-ზე ნაკლები მოდის ექიმის ანაზღაურებაზე. შესაბამისად, დაბალი შემოსავლებისას იგი დაინტერესებულია საჭიროზე მეტი სამედიცინო დახმარება ჩაატაროს და ამით ხელოვნურად გაზარდოს ხელფასი.
ექიმის ქცევაზე მნიშვნელოვან ზემოქმედებას ახდენს ანაზღაურების მეთოდი. ექიმების მხრიდან “მორალური საფრთხე” განსაკუთრებით მოსალოდნელია სერვისების მიხედვით ანაზღაურების (fee for service) მეთოდის გამოყენების დროს, რადგანაც ამ შემთხვევაში მისი შემოსავალი დამოკიდებულია თითოეული ჩატარებული სამედიცინო დახმარების სახეზე და რაოდენობაზე. ქვეყნებში, სადაც ამბულატორიული სამედიცინო დახმარების ანაზღაურება სერვისების მიხედვით ანაზღაურების (fee for service) მეთოდით ხორციელდება, სამედიცინო დახმარების მოცულობა მნიშვნელოვნად აღემატება იმ ქვეყნებისას, სადაც ანაზღაურება თითოეულ პაციენტზე ფიქსირებული თანხის (ან სულადობრივი) მიხედვით ხორციელდება. გერმანიაში და საფრანგეთში, სადაც ანაზღაურება სერვისების მიხედვით ანაზღაურების მეთოდით ხორციელდება, ამბულატორიული მიმართვიანობა შეადგენს შესაბამისად 11,5 და 7,2 თითო სულზე. დიდ ბრიტანეთში, სადაც ანაზღაურების სულადობრივი მეთოდია გავრცელებული, ერთ სულზე საშუალოდ 5,5 მიმართვაა წელიწადში(1).

“აშშ-ში, სადაც განსაკუთრებით ფართოდაა გავრცელებული შესრულებული სამუშაოს მიხედვით ანაზღაურების მეთოდი, ექიმები შედარებით ხშირად, ვიდრე სხვა ქვეყნებში, მიმართავენ ქირურგიულ ოპერაციებს, ნიშნავენ ძვირადღირებულ გამოკვლევებს და ა. შ. მაგალითად, ნაღვლის ბუშტის ამოკვეთა აშშ-ში სამჯერ უფრო მეტია ვიდრე ინგლისში (100000 მოსახლეზე გათვლით), მასტექტომია – 3,5 ჯერ, ტონზილექტომია – 1,2-2,5 ჯერ. ამერიკელები ხუმრობენ, რომ ქირურგი მაშინ ნიშნავს ოპერაციას, როდესაც მეუღლეს სჭირდება ახალი ბეწვიანი მანტო. ამ ხუმრობაში არსებობს სიმართლის დიდი წილი”. (ი. შეიმანი, 1982) (3)

სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელთა ქცევაზე აგრეთვე გავლენას ახდენს სერვისების მიწოდების სისტემა. ასე მაგალითად, ჩინეთში, სადაც ჯანდაცვის სისტემა ფრაგმენტიზირებულია და პირველადი, მეორეული და მესამეული დონის სერვისები ხორციელდება ცალ-ცალკე, თითოეული დონე ცდილობს საჭიროების მიუხედავად თავისთან დააკავოს პაციენტი(2). კერძოდ, ცარიელი საავადმყოფოები და კლინიკები იბრძვიან პაციენტების მისაღებად და აკავებენ მათ, იმ შემთხვევასიც კი როცა საჭიროა მათი გადამისამართება. პროვაიდერებს შორის არ ხორციელდება კოორდინირებული მუშაობა და როცა პაციენტი გადაინაცვლებს ერთი დონიდან მეორეზე ისევ მეორდება ერთიდაიგივე გამოკვლევების ჩატარება, რაც კიდევ უფრო ზრდის პაციენტის ხარჯებს(2).

მორალურ საფრთხეზე ზემოქმედების მეთოდები

მნიშვნელოვანია, რომ სამედიცინო ბაზარზე არამარტო პაციენტსა და ექიმს შორის წარმოებს ურთიერთობა, არამედ არსებობს მესამე მხარე დამფინანსებლის სახით (მაგ, სადაზღვევო ორგანიზაცია). დამფინანსებელი განსაზღვრავს სამედიცინო დახმარების ფასს. იგი აგრეთვე გარკვეულწილად მონაწილეობს ექიმებისათვის ანაზღაურების დადგენის პროცესშიც. აქედან გამომდინარე, დამფინანსებელი სამედიცინო ბაზარზე მარეგულირებელ ფუნქციას ასრულებს. იგი მნიშვნელოვნად ზღუდავს ექიმის გადაწყვეტილებას მკურნალობის პროცესში და შესაბამისად ამცირებს უარყოფით სტიმულს. აღსანიშნავია, სახელმწიფოს როლი ექიმის მხრიდან მორალური საფრთხის რეგულირებაში. პაციენტთა ინტერესების დასაცავად სახელმწიფო ადგენს სამედიცინო პერსონალის ლიცენზირებას, მათი საქმიანობის საკანონმდებლო რეგულირებას, პაციენტებისათვის სრული ინფორმაციით უზრუნველყოფას. ასე მაგალითად, ა.შ.შ.-ში, მთავრობის ინიციატივით 1995 წლიდან მოქმედებს სპეციალური ორგანიზაციები, რომლებიც ახდენენ ექიმთა საქმიანობის შეფასებას. ასეთ ორგანიზაციებს შეუძლიათ არაადექვატური საექიმო საქმიანობისათვის ექიმთა დისკვალიფიკაცია.
პაციენტის მხრიდან მორალურ საფრთხეზე ზემოქმედების შემდეგი მეთოდები არსებობს:

  • სამედიცინო მომსახურების მოხმარების მომენტში თანაგადახდის გამოყენება;
  • პაციენტის არჩევანის შეზღუდვა (სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლების რაოდენობის შეზღუდვისათვის სტიმულების შექმნა);
  • პროცედურების არაფასისმიერი შეზღუდვა;
  • მკურნალობის ცალკეულ სახეებზე და გამოკვლევებზე დაცდის ფურცლების (Waiting List), შემოღება;
  • თანადაზღვევის გამოყენება;
  • ხარჯების არასრული კომპენსაცია.

აღსანიშნავია, რომ ფასისმიერი რეგულატორები (თანადაზღვევა, თანაგადახდა, არასრული კომპენსაცია) ფართოდ გამოიყენება კერძო და ჯანმრთელობის სოციალური დაზღვევის სისტემებში.
არაფასისმიერი რეგულატორები (არჩევანის და ხელმისაწვდომობის შეზღუდვა, დაცდის ფურცლები) ხშირად გამოიყენება ჯანდაცვის სახელმწიფო (ინტეგრირებულ) სისტემებში.
სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლების მორალური საფრთხეების კომპენსაციის მეთოდები:

  • სულადობრივი ანაზღაურების გამოყენება;
  • ექიმების ანაზღაურება ფიქსირებული სახელფასო განაკვეთით;
  • დაგეგმილი შედეგების მიღწევისას პრემირების სხვადასხვა მეთოდების გამოყენება;
  • სამედიცინო მომსახურების დაფინანსება გლობალური ბიუჯეტის მეთოდით;
  • დასრულებული შემთხვევების აასანაზღაურებლად DRG (კლინიკურ-სტატისტიკური ჯგუფების და ა.შ.) მეთოდის გამოყენება, ანუ დასრულებული შემთხვევების ანაზღაურება წინასწარ დადგენილი ტარიფებით.
  • ფონდისდამჭერი (fundholding) სქემების გამოყენება (პირველადი ჯანდაცვის ექიმები შეისყიდიან საკუთარი პაციენტისათვის საჭირო სამედიცინო მომსახურებას);
  • სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლების საქმიანობის კონტროლი;
  • გამოწერილი მედიკამენტების (უფასო) ჩამონათვალის შეზღუდვა;
  • რესურსების მართვის ინტეგრირებული სქემები.

ამგვარად, ჯანმრთელობის დაზღვევის არარეგულირებად ბაზარს აქვს შემდეგი ნაკლოვანებები:

  • რისკების შერჩევა;
  • სამედიცინო დახმარების ზედმეტად მოხმარება;
  • არაეკონომიურობა, რომელიც დაკავშირებულია მრავალი მცირე სადაზღვევო ორგანიზაციების მოქმედებასთან.

4. არახელსაყრელი არჩევანი (Adverse Selection)

არახელსაყრელი არჩევანი განპირობებულია სადაზღვევო ბაზარზე არსებული ინფორმაციის ასიმეტრიით. დაზღვეულებმა უფრო მეტი იციან თავიანთი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ, ვიდრე სადაზღვევი კომპანიებმა მათ შესახებ. სადაზღვევო ორგანიზაციაში დაზღვევასთან დაკავშირებული პრობლემების თავიდან ასაცილებლად, პაციენტებმა შეიძლება დამალონ საკუთარი ავადმყოფობა.
აღნიშნული მდგომარეობა განსაკუთრებით იმ ასაკოვანი ადამიანებისთვისაა დამახასიათებელი, რომლებსაც აქვთ ქრონიკული დაავადებები. ცხადია, ასეთ ადამიანებს სურვილი აქვთ თავი დაიზღვიონ ამა თუ იმ სადაზღვევო კომპანიაში. მეორე მხრივ, ახალგაზრდებს, რომლებიც შედარებით ჯანმრთელნი არიან და არ აწუხებთ ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული პრობლემები, არ შეიძლება არ გააჩნდეთ დაზღვევის სურვილი. აღნიშნული წარმოადგენს არახელსაყრელ შერჩევას: მეტი რისკის ადამიანები ყიდულობენ დაზღვევას, ხოლო ნაკლები რისკის ადამიანები ცდილობენ არ დაეზღვიონ. სადაზღვევო კომპანია დაინტერესებულია მოახდინოს რისკის შეფასება ინდივიდუალურად და შესაბამისად სადაზღვევო პრემიები დააწესოს ინდივიდუალურ დონეზე. აღნიშნულ პროცესს ანდერრაითინგი (Underwriting) ეწოდება. ანდერრაითინგი პრემიების მნიშვნელოვან ზრდას განაპირობებს. თავის მხრივ, სადაზღვევო კომპანია ცდილობს თავიდან მოიშოროს მეტი რისკის მქონე პირები.
ა.შ.შ-ში არახელსაყრელ შერჩევის ეფექტის შესამცირებლად გამოიყენებენ სამ მეთოდს:

  • დაქირავებულის მიერ დაფინანსებულ ჯანმრთელობის დაზღვევას;
  • სახელმწიფოს მიერ დაფინანსებულ ჯანმრთელობის დაზღვევას;
  • სუბსიდირებულ ჯანმრთელობის დაზღვევას.

ა.შ.შ-ში 1998 წელს მოსახლეობის 84 %-ს გააჩნდა სხვადასხვა სახის ჯანმრთელობის დაზღვევა, 25 %-ს ჰქონდა სახელმწიფოს მიერ დაფინანსებული ჯანმრთელობის დაზღვევა, და მოსახლეობის 60 %-ს – ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა (მედიქეას ბენეფიციარებს აქვთ როგორც სახელმწიფო ასევე ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა) (1).

5. რისკები და გაურკვევლობა

თავისუფალი ბაზრის ერთ-ერთი პირობაა მომხმარებლის გარკვეულობა. ჩვეულებრივ ბაზარზე მომხმარებელი თავისი შესაძლებლობის მიხედვით განსაზღვრავს თუ როდის, სად და რა ფასად იყიდოს საქონელი. საქონლის ყიდვისას მომხმარებელი პირდაპირ იხდის მთლიან ფასს, რითაც იგი გარკვეულ გარანტიას იძენს, რომ მის მიერ ნაყიდი საქონელი უფრო სარგებლობის მომტანია, ვიდრე მასზე დახარჯული თანხა.
ჯანდაცვის სისტემაში ჩვეულებრივი ბაზრისათვის დამახასიათებელი პრინციპები დარღვეულია, რადგან სამედიცინო ბაზარზე არავინ იცის როდის ან რით გახდება ავად, და რა მოცულობის სამედიცინო დახმარება დასჭირდება. მას არ შეუძლია რაციონალურად დაგეგმოს სამედიცინო დახმარების ხარჯები. ყოველი ადამიანი იძულებულია გაითვალისწინოს, რომ არსებობს ავად გახდომის რისკი და მასთან დაკავშირებული დანახარჯები. ამ დანახარჯების მოცულობა შესაძლებელია მნიშვნელოვანს შეადგენდეს, როდესაც სამედიცინო მომსახურების ყიდვა ხორციელდება მოთხოვნის გაჩენის მომენტში.
ავადმყოფობის შემთხვევაში ერთდროული, დიდი დანახარჯების თავიდან ასაცილებლად ადამიანი იძულებულია შექმნას გარკვეული თანხის რეზერვი, რომ შემთხვევისათვის დადგომისას გადაიხადოს სამედიცინო მომსახურების ხარჯები (ფასიანი ჯანდაცვის მოდელი). მაგრამ ადამიანთა უმრავლესობას რეზერვში ყოველთვის არ აქვს საჭირო თანხა, ამასთან, სამედიცინო ტექნოლოგიების განვითარების შედეგად ეს თანხა შეიძლება არ აღმოჩნდეს საკმარისი.
განსაზღვრული პერიოდისათვის შესაძლებელია სტატისტიკურად დადგინდეს იმ ადამიანთა რაოდენობა, რომელთაც სჭირდებათ სამედიცინო დახმარება, აგრეთვე თანხა, რომელიც საჭიროა სამედიცინო დახმარების დასაფინანსებლად, ანუ შესაძლებელია რისკის შეფასება. ადამიანთა გარკვეული რაოდენობა ერთიანდება განსაზღვრული თანხის წინდაწინ შეგროვების მიზნით, თანხა შეაქვთ საერთო ფონდში, ხოლო შემდეგ ამ სარეზერვო ფონდის მეშვეობით ახდენენ სამედიცინო დახმარების ანაზღაურებას იმ ადამიანისათვის, რომელსაც იგი დასჭირდება.
ამგვარად, ადამიანები იძულებული არიან გაითვალისწინონ ის გარემოება, რომ სერიოზული დაავადების შემთხვევაში, სამედიცინო მომსახურების ბაზარი არ უზრუნველყოფს დიდი დანახარჯებისგან დაცვას, რის გამოც ისინი მიმართავენ დაზღვევას. დაზღვევა წარმოადგენს მოდელს, რომელიც შეესაბამება სამედიცინო ბაზრის თავისებურებებს, და რომელიც დაკავშირებულია რისკთან და გაურკვევლობასთან.
წარმოდგენილი სქემა გულისხმობს, რომ ყველა დაზღვეულს აქვს ავად გახდომის თანაბარი რისკი. თუმცა ფაქტიურად, რაც უფრო ასაკოვანია ადამიანი, მით უფრო დიდია მისი ავად გახდომის რისკი, გარდა ამისა, რისკი დამოკიდებულია პროფესიაზე, ქრონიკული დაავადებების არსებობაზე და ა. შ.
აღნიშნულის გათვალისწინებით ჯანმრთელობის დაზღვევის კერძო ბაზარზე ხორციელდება რისკების შერჩევა. კერძო სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაცია დაინტერესებულია საქმე იქონიოს მოსახლეობის შედარებით ჯანმრთელ კატეგორიასთან და თავი აარიდოს ავადმყოფ პაციენტებს, რომელთა მკურნალობა მოითხოვს დიდ დანახარჯებს. დაზღვეულთა ჯგუფიდან ცალკე იქმნება ნაკლებრისკიან დაზღვეულთა ქვეჯგუფი, რომლებიც იხდიან შედარებით ნაკლებ სადაზღვევო შენატანებს. დანარჩენი ნაწილი იძულებულია გადაიხადოს შედარებით დიდი სადაზღვევო შენატანი. ამგვარად, ჯანმრთელობის დაზღვევის კერძო ბაზარზე გამოიყოფა ორი ჯგუფი – ძალიან მდიდრები, რომლებსაც შეუძლიათ იყიდონ ნებისმიერი სამედიცინო მომსახურება, და ძალიან ღარიბები, რომლებსაც არ შეუძლიათ გადაიხადონ სადაზღვევო ორგანიზაციის მიერ დაწესებული სადაზღვევო შენატანები.
აღნიშნულის მაგალითს წარმოადგენს ა.შ.შ-ის ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის სისტემა, სადაც მოსახლეობის დაახლოებით 15 % არ არის დაზღვეული, ხოლო არაადექვატურად დაზღვეული გაცილებით მეტს შეადგენს.
ასეთ შემთხვევებში, სადაზღვევო და სამედიცინო მომსახურებით მოსახლეობის უზრუნველსაყოფად, საჭიროა სახელმწიფო რეგულირების სხვადასხვა ფორმების გამოყენება. ა.შ.შ-ის მთავრობა იძულებულია დააფინანსოს ორი სამედიცინო სადაზღვევო პროგრამა – ღარიბი და ასაკოვან პირთათვის, რომ მათთვის უზრუნველყოს სამედიცინო მომსახურება.
ჯანმრთელობის დაზღვევის პროცესში კერძო ბაზარი მოიცავს მრავალ მცირე სადაზღვევო ორგანიზაციებს, რომელთა საქმიანობა მოითხოვს გარკვეულ ხარჯებს. ა.შ.შ-ში აღნიშნული ხარჯები ჯანდაცვის მთლიანი ხარჯების დაახლოებით 20 %-ს შეადგენს, ანუ სადაზღვევო ორგანიზაციების მცირე მასშტაბი განაპირობებს ჯანდაცვის რესურსების არაეკონომიურ ხარჯვას (1.)

6. გარეგანი ეფექტი

წარმოებული პროდუქცია არამარტო მის უშუალო მწარმოებელს და მყიდველს ეხება, არამედ მოსახლეობის ფართო ნაწილსაც. ერთი ადამიანის მიერ წარმოებული საქმიანობის ზემოქმედებას მეორე ადამიანის კეთილდღეობაზე “გარეგანი ეფექტი” (externality) ეწოდება. თუ ასეთი ზემოქმედება არასახარბიელოა, მას უარყოფითი გარეგანი ეფექტი ეწოდება. საწინააღმდეგო შემთხვევაში იგი დადებით გარეგან ეფექტს წარმოადგენს.
საქმის წარმოებისას შეუძლებელია მის მიერ გამოწვეული გარეგანი ეფექტის შეფასება და ამ ეფექტთან დაკავშირებული ხარჯების ან მიღებული მოგების დადგენა. საქმე იმაშია, რომ საქმის წარმოებისას მომხმარებლები და მიმწოდებლები მხოლოდ მათთან დაკავშირებული ხარჯებისა და მოგების დადგენას ამჯობინებენ და ბევრ შემთხვევაში არც ფიქრობენ თუ რა ზემოქმედებას მოახდენს მის მიერ გამოწვეული გარეგანი ეფექტი სხვა ადამიანზე.

7. უარყოფითი გარეგანი ეფექტი

უარყოფითი გარეგანი ეფექტის მქონე პროდუქციის წარმოებისას მიმწოდებელი ხშირად არ ითვალისწინებს მის მავნე ზემოქმედებას საზოგადოებაზე და თავის თავზე არ იღებს მიყენებული ზიანის ხარჯებს, რადგან მისი გათვალისწინება მნიშვნელოვნად ზრდის საქონლის ღირებულებას და შესაბამისად ამცირებს მოთხოვნილებას. ამრიგად, გარეგანი ეფექტის არსებობისას ბაზრის წონასწორობა არ არის ეფექტური.
მაგალითად, ზესტაფონის ფეროშენადნობთა ქარხანა მომხმარებელს აწვდის გარკვეული სახის პროდუქციას, რომელიც ორივე მხარისათვის მომგებიანია. ამავე დროს, ქარხანა აბინძურებს გარემოს, რომელიც მის სიახლოვეს მცხოვრები ადამიანების ჯანმრთელობაზე უარყოფითად მოქმედებს. მეცნიერები ასკვნიან, რომ ქარხნის მიერ გამოყოფილი ქიმიური ნივთიერებები ხელს უწყობს ისეთი დაავადებების განვითარებას, როგორიცაა თანდაყოლილი დეფექტები, სიმსივნე. აღსანიშნავია, რომ მწარმოებელი საზოგადოების ჯანმრთელობაზე მიყენებულ ზიანზე არანაირ კომპენსაციას არ იხდის. ცხადია, ადამიანთა ამ ნაწილისათვის ქარხნის მიერ გამოშვებული პროდუქცია წამგებიანია, რადგან გარემოს დაბინძურებით გამოწვეული დაავადების შემთხვევაში ხარჯებს დაზარალებული მხარე იხდის. აქედან გამომდინარე, საწარმოს მიერ გაწეული ხარჯები არ შეესაბამება საზოგადოების საერთო ხარჯებს.
უარყოფითი გარეგანი ეფექტის არსებობისას გარკვეული საქონლის წარმოებისას საზოგადოების ხარჯები აღემატება მწარმოებლის მიერ გაწეულ ხარჯებს. სოციალური ხარჯები წარმოადგენს საქონლის მწარმოებლის დანახარჯებისა და იმ ადამიანთა ხარჯებს, რომლებზეც უარყოფითად იმოქმედა მოცემული საქონლის გამოშვებამ. ნახატზე გამოსახულია უარყოფითი გარეგანი ეფექტის მიერ გამოწვეული სოციალური დანახარჯები. სოციალური დანახარჯების მრუდი მიწოდების (შესაბამისად მიმწოდებლის ხარჯების) მრუდზე მაღლაა განლაგებული, რადგან იგი საზოგადოების დანახარჯებსაც ითვალისწინებს. ორ მრუდს შორის სხვაობა ასახავს უარყოფითი გარეგანი ეფექტის ხარჯებს. ასეთ შემთხვევაში მიმწოდებელი საქონლის წარმოების ისეთ დონეს ირჩევს, როდესაც მოთხოვნილების მრუდი სოციალური დანახარჯების მრუდს გადაკვეთს. გადაკვეთის წერტილი საზოგადოების თვალსაზრისით საქონლის ოპტიმალურ რაოდენობას განსაზღვრავს. მიმწოდებელი ამ დონეს ირჩევს იმის გამო, რომ მის ქვევით წარმოებისას მომხმარებლისათვის საქონლის ფასი (რომელიც მოთხოვნილების მრუდით განისაზღვრება) მისი წარმოების სოციალურ ხარჯებს (რომელიც სოციალური ხარჯის მრუდით განისაზღვრება) აღემატება. თუ მეწარმე გაზრდის მოცულობას, დამატებითი რაოდენობით გამოშვებული საქონლის სოციალური ხარჯები გადააჭარბებს მყიდველისათვის საჭირო ღირებულებას. როგორც ნახაზზეა გამოსახული, საქონლის რაოდენობის წონასწორობა, Q ბაზარი, აღემატება საქონლის სოციალურად ოპტიმალურ რაოდენობას Q ოპტიმუმს. არაეფექტურობის მიზეზი ძირითადად მდგომარეობს იმაში, რომ ჩვეულებრივ ბაზრის წონასწორობა მხოლოდ წარმოების კერძო დანახარჯებს ასახავს. მყიდველი საქონლის ღირებულებას სოციალურ დანახარჯებზე ნაკლებად აფასებს, ანუ წერტილში Q ბაზარი, მოთხოვნილების მრუდი სოციალურ დანახარჯებზე დაბლა მდებარეობს. ამგვარად, საქონლის წარმოებისა და მოხმარების ბაზრის წონასწორობაზე ქვევით შემცირებისას შესაბამისად იზრდება საერთო ეკონომიკური კეთილდღეობა.

ნახ 3: ბაზრის წონასწორობა და სოციალური ოპტიმუმი უარყოფითი გარეგანი ეფექტის შემთხვევაში

ბაზრის წონასწორობა და სოციალური ოპტიმუმი უარყოფითი გარეგანი ეფექტის შემთხვევაში

თავისუფალი ბაზრის მხოლოდ მოგების მიზნით მოქმედება არ უზრუნველყოფს საზოგადოებისათვის საერთო კეთილდღეობას. ამიტომ აუცილებელია სახელმწიფოს ზემოქმედება. ზემოქმედების ასეთ სახეს წარმოადგენს მიმწოდებლის მიერ წარმოებულ საქონელზე გარკვეული გადასახადის დაწესება. როდესაც გადასახადი ზუსტად ასახავს საქონლის სოციალურ დანახარჯებს, მიწოდების მრუდი სოციალური დანახარჯების მრუდს დაემთხვევა. ამის შედეგად ბაზარზე დამყარდება ახალი წონასწორობა, სადაც მიმწოდებლები აწარმოებენ სოციალურად ოპტიმალური რაოდენობის საქონელს. ასეთი გადასახადის შემოღებას გარეგანი ეფექტის ინტერნაციონალიზაცია ეწოდება. გარეგანი ეფექტის ინტერნაციონალიზაცია მყიდველებს და მიმწოდებლებს უბიძგებთ გაითვალისწინონ მათი საქმიანობის გარეგანი ეფექტები. როდესაც მეწარმეები საქონელს ასეთი სახით გადასახადის გათვალისწინებით აწარმოებენ, ისინი ფაქტიურად ითვალისწინებენ საქონლის გარეგან ეფექტით მიღებულ ხარჯებს.

8. დადებითი გარეგანი ეფექტი

დადებითი გარეგანი ეფექტის შემთხვევაში საქონლის წარმოებას სარგებლობა მოაქვს საზოგადოების სხვა წევრებზე. ასეთ შემთხვევაში საქონლის წარმოების სოციალური ხარჯები მიმწოდებლის მიერ გაწეულ ხარჯებზე ნაკლებია. საქონლის ოპტიმალური რაოდენობა (Q ოპტიმუმი) მეტია ბაზრის წონასწორობისათვის საჭირო რაოდენობაზე (Q ბაზარი). ასეთ შემთხვევაში სახელმწიფო ხელს უწყობს საქონლის დიდი რაოდენობით წარმოებას. იგი თავად მონაწილეობს ასეთი საქონლის წარმოების ნაწილობრივ ან მთლიანად დაფინანსებაში. ჯერ კიდევ ადამ სმიტი თავის შრომებში, “ეთიკური გრძნობის თეორია” და “ერის კეთილდღეობა” დიდ ყურადღებას უთმობდა სახელმწიფოს მხრიდან ადამიანთათვის დახმარების გაწევის აუცილებლობას ისეთ საკითხებში, როგორიცაა განათლების მიღება, მართლმსაჯულების სისტემის უზრუნველყოფა, გზათა მშენებლობა, ღარიბთათვის დახმარების გაწევა, მუშებისათვის “კულტურული” ღინისძიებების ჩატარება. ამ დროს იგი ითვალისწინებდა იმ დადებით ეფექტს, რომელიც ასეთი სახის ღონისძიებებმა შეიძლება განაპირობოს.
ჯანდაცვის სისტემისათვის უფრო მეტად დადებითი გარეგანი ეფექტია დამახასიათებელი. ამის კლასიკური მაგალითია ინფექციური დაავადებების აღმოსაფხვრელად ჩატარებული ღონისძიებები. მაგალითად, დიფთერიის საწინააღმდეგო აცრა სასარგებლოა არამარტო ერთი ადამიანისათვის, არამედ მთელი საზოგადოებისათვის, რადგანაც მნიშვნელოვნად მცირდება ამ დაავადების გავრცელება.
ნახატიდან ჩანს, თუ როგორ იწვევს პროფილაქტიკური აცრების რაოდენობის მომატებისათვის სახელმწიფოს მხრიდან დაფინანსება Q ბაზრიდან Q ოპტიმუმზე გადავლას.
მოსახლეობის დაბალი ფენების არასახარბიელო სოციალურმა მდგომარეობამ შესაძლებელია შედარებით მდიდარი ფენის სიბრალული გამოიწვიოს. ასეთ შემთხვევაში საზოგადოების მდიდარ ჯანმრთელ და სოციალურად კარგად უზრუნველყოფილ ნაწილს შეიძლება სურვილი გაუჩნდეს ფინანსურად დაეხმაროს ღარიბებს და ავადმყოფებს. აღნიშნული მდგომარეობაც მზრუნველობის გარეგან ეფექტს (ალტრუიზმი) წარმოადგენს. მზრუნველობის გარეგანი ეფექტი ხშირად ქველმოქმედებისა და გულმოწყალების ხასიათს ატარებს.

ნახაზი 4: ბაზრის წონასწორობა და სოციალური ოპტიმუმი დადებითი გარეგანი ეფექტის შემთხვევაში

ბაზრის წონასწორობა და სოციალური ოპტიმუმი დადებითი გარეგანი ეფექტის შემთხვევაში

9. თანაბარი ხელმისაწვდომობის პრინციპი

ჩვეულებრივ ბაზარზე მომხმარებელი თავისი შესაძლებლობის მიხედვით განსაზღვრავს ამა თუ იმ საქონლის ყიდვას. სულ სხვა მდგომარეობაა სამედიცინო ბაზარზე. სამედიცინო დახმარების გაწევა ადამიანის სიცოცხლესთანაა დაკავშირებული და იგი მომხმარებლის (პაციენტის) გადახდისუნარიანობაზე ნაკლებად უნდა იყოს დამოკიდებული. თვით აშშ-შიც კი, სადაც ჯანდაცვა უპირატესად ფასიანია, გადაუდებელი სამედიცინო დაავადებების შემთხვევაში ავადმყოფები, რომელთაც არ აქვთ დაზღვევა, მაინც ღებულობენ უფასო სამედიცინო დახმარებას1. ეს, ბუნებრივია არღვევს საბაზრო ფასწარმოქმნის მექანიზმს: ასეთი ავადმყოფების მკურნალობის ხარჯები ექიმებს გადააქვთ იმ ავადმყოფებზე, რომელთაც შეუძლიათ გადაიხადონ მკურნალობის საფასური.
რესურსების განაწილების საბაზრო მექანიზმის კორექციის აუცილებლობა განპირობებულია იმ გარემოებითაც, რომ სამედიცინო დახმარების მოთხოვნა უფრო მეტია მოსახლეობის ღარიბ ფენებში.
ნებისმიერ საზოგადოებაში არსებობენ მდიდრები, საშუალო ფენის წარმომადგენლები და ღარიბები. არათანაბარია არამარტო სოციალური არამედ ჯანმრთელობის მდგომარეობაც. მოსახლეობის სხვადასხვა ფენებზე დაავადებიანობასთან დაკავშირებული ფინანსური რისკი არათანაბრადაა განაწილებული. მკვლევარების აზრით, სამედიცინო დახმარებაზე დაბალშემოსავლიან პირების გაზრდილი მოთხოვნილება განპირობებულია მათი არადამაკმაყოფილებელი საყოფაცხოვრებო და სამუშაო პირობებით, რაც უარყოფითად მოქმედებს ჯანმრთელობის მდგომარეობაზე. ემპირიულად დამტკიცებულია უკუკავშირი პირად შემოსავალსა და სამედიცინო დახმარების მოთხოვნას შორის1. ასე მაგალითად, ექსპერტთა აზრით, დიდ ბრიტანეთში ავადობის შემთხვევათა 37 % ღარიბ მოსახლეობაზე (მთელი მოსახლეობის 10 %) მოდის, რომელზეც ჯანდაცვაზე გამოყოფილი სახსრების 50 % იხარჯება (Wagstaff et all., 1989). განვითარებად ქვეყნებში, სადაც შემოსავლები დაბალია, ჯანდაცვაზე გაწეული ხარჯების 60 % მოსახლეობის 10 %-ზე ნაწილდება, ხოლო ხარჯების დაახლოებით 20-25 % მოსახლეობის მხოლოდ 1 %-ზე მოდის1.
ცნობილია, რომ მძიმე დაავადება და მკურნალობაზე გასაწევი ხარჯები მრავალი ადამიანის სიღარიბის ერთ-ერთი ძირითადი მიზეზი შეიძლება გახდეს. ჩატარებული კვლევების მიხედვით, ჩინეთის იმ სოფლებში, სადაც ღარიბი მოსახლეობა ცხოვრობს, მძიმე დაავადებების მკურნალობამ მათი ოჯახების გაღარიბება გამოიწვია. 1993 წ. ოჯახების 30 %, რომლებმაც მკურნალობის ხარჯები თვითონ გასწიეს, იძულებული გახდნენ თავიანთი საკუთრება გაეყიდათ, ან კრედიტები აეღოთ (Y.L. Liu and W.C. Hsiao, 1995).
აღნიშნული ფაქტორების აღმოსაფხვრელად ჯანდაცვის სისტემა სამართლიანობის და თანაბარი ხელმისაწვდომობის პრინციპებზე უნდა იყოს დაფუძნებული (Margaret Whitehed, Goran Dahlgren):

  • ჯანდაცვის მომსახურება არ უნდა იყოს ორიენტირებული მხოლოდ მოგებისკენ;
  • სამედიცინო მომსახურების უზრუნველყოფა პაციენტის არა გადახდისუნარიანობის არამედ მოთხოვნის მიხედვით;
  • ჯანდაცვის მაღალხარისხიანი სტანდარტებით მოსახლეობის ყველა ფენის თანაბრად უზრუნველყოფა მიუხედავად სოციალური, ეთნიკური, სქესობრივი და ასაკობრივი განსხვავებისა;
  • საჭიროა ჯანდაცვის სისტემის ძირითადი ფასეულობების, სამართლიანობის საკითხების იდენტიფიცირება, მის შესრულებაზე კონტროლის უზრუნველყოფა.

ჯანდაცვაში თანაბარი ხელმისაწვდომობის მიღწევის მთავარ პრინციპს წარმოადგენს საზოგადოებრივი სოლიდარობა: მდიდარი იხდის ღარიბზე, ჯანმრთელი – ავადმყოფზე, ახალგაზრდა – მოხუცზე. სოლიდარობის პრინციპის განხორციელებაში სახელმწიფოს უმნიშვნელოვანესი როლი უჭირავს.

10. სამედიცინო ბაზრის ნაკლოვანებებზე ზემოქმედება

ნეოლიბერალური მიმართულების ეკონომისტები თვლიან, რომ ჯანდაცვის სისტემის წინაშე მდგარი პრობლემების გადაწყვეტის ყველაზე ოპტიმალურ საშუალებას წარმოადგენს ბაზარი. ასეთი მოსაზრება დაფუძნებულია თავისუფალი კონკურენციის პრინციპზე. აქვე არსანიშნავია, რომ ჯანდაცვის ბაზრის სპეციფიკური თავისებურებებ ზღუდავენ საბაზრო მექანიზმების შესაძლებლობებს ჯანდაცვის სფეროში.
ინფორმაციული ასიმეტრია მომხმარებლის არარაციონალური ქცევის შესაძლებლობასთან ერთად ზრდის ხარჯვითი მექანიზმის ფორმირებას ჯანდაცვაში. სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლებს საბაზრო გარემოში რესურსების რაციონალური გამოყენებისათვის საკმარისი შეზღუდვის მექანიზმები არ გააჩნიათ. არსებული სიმძლავრეების (საწოლთა ფონდი, სამედიცინო მოწყობილობა და ა.შ.) დატვირთვის უზრუნველყოფის მიზნით მათ შეუძლიათ გაზარდონ მომსახურების მოცულობა და შესაბამისად გაზარდონ საკუთარი შემოსავალი. ამ პროცესების მართვის გარეშე გაიზრდება ძვირადღირებული სამედიცინო მომსახურების სახეების ხვედრითი წილი და მკურნალობის შემთხვევაზე საერთო დანახარჯები. შემცირდება დაავადებათა პროფილაქტიკის დაინტერესება და შედარებით მარტივი, მაგრამ ეფექტური სამედიცინო ტექნოლოგიების გამოყენება.
სამედიცინო ბაზრის სპეციფიკა განსაზღვრავს იმ მოქმედებებს შორის წინააღმდეგობების შესაძლებლობას, რომლებიც მიმართულია ლოკალური და სტრუქტურული ეფექტურობის გასაზრდელად. ლოკალური (შიდა) ეფექტურობა ახასიათებს კონკრეტულ სამედიცინო ორგანიზაციაში რესურსების გამოყენების შედეგებს. სტრუქტურული ეფექტურობა ახასიათებს საერთოდ ჯანდაცვის სისტემაში რესურსების გამოყენების შედეგებს. ცნობილმა ამერიკელმა ეკონომისტმა პიტერ დრუკერმა ამ ორ ცნებას შორის განსხვავება განსაზღვრა შემდეგი სახით: “ლოკალური ეფექტურობა – ეს არის საგნების საჭირო მეთოდებით კეთების უნარი. სტრუქტურული ეფექტურობა – ეს არის უნარი აკეთო საჭირო საგნები”.
იმ პირობებში, როდესაც, მომსახურების მოცულობაზე და შემადგენლობაზე გადაწყვეტილებას იღებენ თვითონ მიმწოდებლები, კონკრეტულ მომსახურებაზე ექიმთა საქმიანობის ანაზღაურება განაპირობებს მომსახურების მოცულობის გაზრდას დახარჯული რესურსების ერთეულზე გაანგარიშებით. იზრდება სამედიცინო ორგანიზაციების ფუნქციონირების ლოკალური ეფექტურობა. რაც შეეხება სტრუქტურულ ეფექტურობას, საბაზრო მექანიზმები არ უზრუნველყოფენ მის ავტომატურ გაზრდას. მომსახურების მოცულობის გაზრდით კონკრეტული ექიმის დაინტერესება ყოველთვის არ განაპირობებს მთლიანობაში სისტემის მუშაობის საბოლოო შედეგების ამაღლებას. მაგალითად, როდესაც სტაციონარი ზრდის ისეთი შემთხვევების მოცულობას, რომლებიც არ საჭიროებენ სტაციონარულ მკურნალობას, და ამით ხორციელდება სიმძლავრეების დატვირთვა, წარმოიშობა საავადმყოფოს და საერთოდ სისტემის ინტერესებს შორის წინააღმდეგობა: იზრდება სტაციონარის მუშაობის შიდა ეფექტურობა, მაგრამ ამასთანავე, რესურსების განაწილება სულ უფრო ხარჯვიანი ხდება, ძლიერდება სტრუქტურული დისპროპორციები.
ამგვარად, პაციენტის არასაკმარისი ინფორმირებულობა და ექიმების განსაკუთრებული როლი სამედიცინო მომსახურების მოცულობისა და სტრუქტურის განსაზღვრაში, ჯანდაცვის სექტორში სტრუქტურულ დისპროპორციებს განაპირობებს. მეურნეობის სხვა დარგებისგან განსხვავებით, ჯანდაცვაში რესურსების განაწილების საბაზრო მექანიზმი არ იძლევა სისტემაში რესურსების ეფექტური გამოყენების გარანტიას.
სტრუქტურული ეფექტურობის გასაზრდელად აუცილებელია მოსახლეობაზე გასაწევი სამედიცინო მომსახურების მოცულობისა და სტრუქტურის მიზანმიმართული მართვის უზრუნველყოფა. ფართო გაგებით მართვის სუბიექტს შეიძლება წარმოადგენდეს დამფინანსებელი მხარე, ანუ ორგანიზაცია, რომელიც ახორციელებს სამედიცინო მომსახურების მოცულობის შეკვეთას და ამ მოცულობის ანაზღაურებას.
დამფინანსებელი მხარის მიერ გადასაწყვეტ პრობლემებს წარმოადგენენ:

  • როგორ განხორციელდეს პირველად სამედიცინო დახმარების სამსახურს, ამბულატორიული რგოლის სპეციალისტებს, პარაკლინიკურ სამსახურსა და სტაციონარულ დახმარებას შორის ოპტიმალური შეფარდების უზრუნველყოფა;
  • როგორ განხორციელდეს ცალკეული რგოლების საქმიანობაში კოორდინაციის და უწყვეტობის უზრუნველყოფა;
  • როგორ განხორციელდეს მკურნალობის ეკონომიკურად ყველაზე რაციონალური მეთოდის არჩევა სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გათვალისწინებით;
  • როგორ განხორციელდეს მოსახლეობის ცხოვრების ჯანსაღი წესით ინტერესის სტიმულირება და პაციენტების ქცევის ოპტიმიმიზაცია;

დამფინანსებელმა მხარემ უნდა განახორციელოს ის რაც არ შეუძლია გააკეთოს ცალკეულმა პაციენტმა არასაკმარისი ინფორმირებულობის და ექიმებზე ზემოქმედების სუსტი შესაძლებლობის გამო, – სამედიცინო დახმარების დაგეგმვა, მის ცალკეულ სახეებს შორის ოპტიმალური თანაფარდობის უზრუნველყოფა, ექიმთა დაინტერესება რესურსების რაციონალური გამოყენებით.

ისმება კითხვები: რამდენად შესაძლებელია, რომ ბაზარმა თვითონ, სახელმწიფო ჩარევების გარეშე გადაწყვიტოს ჯანდაცვის სექტორში მდგარი პრობლემები, კერძოდ, უზრუნველყოს რესურსების ეფექტური განაწილება, ხელმისაწვდომობა და სამედიცინო მომსახურების ხარისხი? მართვისა და რეგულირების რა დამატებითი მექანიზმებია საჭირო?
ყველაზე “თავისუფალი” ურთიერთობების დროსაც ჯანმრთელობის დაცვა აუცილებლად საზოგადოებრივად და სახელმწიფოებრივად რეგულირებად სფეროს წარმოადგენს2. მთელ მსოფლიოში მიმდინარეობს ბაზრისა და ჯანდაცვის სექტორის რეგულირების გონივრული შეთანხმების გზების ძიება.
სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომი და თანაბარი მიღებისათვის აუცილებელია სახელმწიფო რეგულირების სპეციფიური ფორმების გამოყენება, რომლებიც ამ საერთოდ არარსებობენ საბაზრო ეკონომიკის სხვა დარგებში, ან მნიშვნელოვნად მცირედაა გამოხატული. უპირველესად, სახელმწიფო თავის თავზე იღებს მოსახლეობისათვის სამედიცინო მომსახურების მნიშვნელოვანი ნაწილის დაფინანსებას. ამისათვის გამოიყენებენ შემოსავლების გადანაწილების მექანიზმებს – ჯანდაცვის საჭიროებისათვის საერთო გადასახადების და მიზნობრივი გადასახადების საფუძველზე. გარდა ამისა სახელმწიფო თავის თავზე იღებს სამედიცინო მომსახურების გარკვეული ნაწილის პირდაპირ გაწევას – არამარტო იმ სახეების, რომლებიც “საზოგადოებრივი საქონლის” თვისებებს ატარებენ, არამედ მომსახურების იმ სახეებისაც, რომელთა მოხმარება ინდივიდუალურ ხასიათს ატარებს.
ჯანდაცვაში საბაზრო მექანიზმები მოქმედება შეზღუდულია, ამიტომ ჯანდაცვაში საბაზრო პრინციპების სირთულეების გადასალახად მიზანშეწონილია სახელმწიფო რეგულაცია (Hsiao, 1995). სახელმწიფო ამა თუ იმ ფორმით ახდენს ჯანდაცვის სექტორში ფასების რეგულირებას, პაციენტთა დასაცავად ადგენს სამედიცინო მომსახურების სტანდარტებს, ახდენს სამედიცინო ორგანიზაციების ლიცენზირებას, გეგმავს შრომით და მატერიალურ რესურსებს და ახორციელებს სხვა მრავალ მარეგულირებელ ფუნქციებს. ამ ფუნქციათა უმრავლესობა განისაზღვრება სახელმწიფოს დაინტერესებით, მოახდინოს ბაზრის “ნაკლოვანებების” ნეიტრალიზება.

ცხრილი 2: სამედიცინო ბაზრის ნაკლოვანებები და მათზე ზემოქმედება

სამედიცინო ბაზრის ნაკლოვანებები და მათზე ზემოქმედება

ცხრილი 3: საბაზრო სირთულეები ჯანდაცვის სექტორში და მისი გამოსწორების გზები

საბაზრო სირთულეები ჯანდაცვის სექტორში და მისი გამოსწორების გზები

წყარო: Hsiao (1995)

ლიტერატურა:

  1. Thomas E. Getzen. Health Economics, Fundamentals and Flow of Funds. Temple University, 1997.
  2. Winnie Yip, William C. Hsiao, The Chinese Health System At A Crossroads, Health Affairs- Volume 27, Number 2, March/April 2008.
  3. 3. Шейман И.М. Экономика Здравоохранения, Москва, ТЕИС, 2001.
  4. Liu X., Mills A., “Evaluating Payment Mechanisms: How Can We Measure Unnecessary Care?” Health Policy and Planning 14, no. 4 (1999): 409–413.
  5. Zhou R., “Responsible Utilization of Antibiotics Should Be a Societal Responsibility,” Sanmenxia Central Hospital, Paper no. 223, (in Chinese, accessed 15 January 2008)
  6. Winnie Yip and William C. Hsiao, “The Chinese. Health System At A Crossroads,” Health Affairs 27, no. 2 (March–April 2008).

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Categories

%d bloggers like this: