თენგიზ ვერულავა – “ჯანდაცვის სერვისების სტრატეგიული შესყიდვა”

Atlantic Health's Goryeb Children's Hospital

თენგიზ ვერულავა – Tengiz Verulava

მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, საქართველოს უნივერსიტეტის სრული პროფესორი

ჯანდაცვის სერვისების სტრატეგიული შესყიდვა

მყიდველები და მიმწოდებლები

ინფორმაციული ასიმეტრიულობის გამო, პაციენტსა და ექიმს შორის აგენტური ურთიერთობა არსებობს, სადაც ექიმი წარმოადგენს ე.წ. ნდობით აღჭურვილ პირს, აგენტს, რომელიც განსაზღვრავს პაციენტის სამედიცინო მომსახურების საჭიროებას. პაციენტი იმყოფება შედარებით პასიურ მდგომარეობაში, რადგან ექიმებს, როგორც სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლებს გააჩნიათ საკუთარი ინტერესებიც. ჯანდაცვის სერვისების მიმწოდებლებთან ურთიერთობაში მესამე, დამფინანსებელი მხარე შეიძლება განიხილებოდეს როგორც პაციენტის ინტერესების დამცველი. ამ მესამე, დამფინანსებელ მხარეს ჯანდაცვის სერვისების მყიდველებს უწოდებენ. სამედიცინო ბაზარზე ჯანაცვის სერვისების მიმწოდებლები (ზოგადი პრაქტიკის ექიმები, პოლიკლინიკები, საავადმყოფოები) და მყიდველები (ჯანდაცვის მმართველობითი ორგანოები, სადაზღვევო კომპანიები) ერთმანეთისაგან განცალკევებულია. ხშირ შემთხვევაში ჯანდაცვის სერვისების მყიდველებს სამედიცინო ბაზარზე პასიური, ხოლო სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლებს (ზოგადი პრაქტიკის ექიმები, სპეციალისტები) აქტიური პოზიცია უკავიათ.

ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის მოხსენებაში ”ჯანმრთელობა მსოფლიოში 2000 წელს” (ჯანმო, 2000) ფორმულირებულ იქნა ”სამედიცინო მომსახურების სტრატეგიული შესყიდვის” ცნება (1). სტრატეგიული შესყიდვის არსს წარმოადგენს დამფინანსებელი მხარის მიერ სამედიცინო მომსახურების პასიური შემსყიდველიდან აქტიურ შემსყიდველად გადაქცევა.

სტრატეგიული შესყიდვის კონცეფცია ფორმულირებულ იქნა ჯანდაცვის დაფინანსების სისტემის ახალი კლასიფიკაციის შესაბამისად. ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია გამოყოფს დაფინანსების სისტემის სამ ფუნქციონალურ ბლოკს (Kutzin, 2001; Mossialos et al., 2002) (2; 3).

ფინანსური საშუალებების შეგროვება (revenue collection) – წარმოადგენს ჯანდაცვის სისტემის დასაფინანსებლად სხვადასხვა წყაროებიდან (ოჯახები, ორგანიზაციები, კომპანიები, დონორები) გადახდების შეგროვებას. ჯანდაცვის დაფინანსების სახელმწიფო სისტემებში ამ ფუნქციას ასრულებენ სახელმწიფო მმართველობის ორგანოები, ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის სისტემაში – ერთი ან რამდენიმე ფონდები.

ფინანსური საშუალებების გაერთიანება (fund pooling) – წარმოადგენს შეგროვილი ფინანსური საშუალებების გაერთიანებას (აკუმულირებას) ერთ ან რამდენიმე ფონდში. ჯანდაცვის საზოგადოებრივი დაფინანსების სისტემებში ფინანსური საშუალებების გაერთიანების ხარისხი მაღალია. ფინანსური რისკი გადანაწილებულია დაზღვეულთა დიდ ჯგუფებს შორის.

რესურსების განაწილება (სერვისების შესყიდვა) გულისხმობს გაერთიანებული შემოსავლების სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლებზე განაწილებას, დამფინანსებელი მხარის (სამედიცინო მომსახურების მყიდველის ან დამკვეთის) სამედიცინო ორგანიზაციასთან (მიმწოდებელი) ურთიერთობის წესს.

სამედიცინო მომსახურების შემსყიდველების სახეები

ფინანსური საშუალებების გაერთიანება და მომსახურების შესყიდვა ხორციელდება მთელი მოსახლეობის ან მოსახლეობის გარკვეული ნაწილისათვის. სამედიცინო მომსახურების შესყიდვებს ახორციელებენ როგორც სახელმწიფო, ასევე კერძო სააგენტოები. ბევრ ქვეყნებში სამედიცინო მომსახურების შესყიდვას ახორციელებენ ის ორგანიზაციები, რომლებიც ახდენენ ფინანსური საშუალებების გაერთიანებას. სამედიცინო მომსახურების შემსყიდველებს წარმოადგენენ ჯანდაცვის სამინისტრო, სოციალური დაცვის სააგენტოები, ჯანდაცვის რაიონული ორგანოები, სადაზღვევო ორგანიზაციები, ინდივიდუალური პირები (რომლებიც სამედიცინო მომსახურების ჩატარებისას იხდიან ჯიბიდან გადახდას), გრეთვე ფონდჰოლდინგური (Fundholding) სამედიცინო ორგანიზაციები. ფონდჰოლდინგური (Fundholding) სამედიცინო ორგანიზაციები სამედიცინო მომსახურებას სხვა სამედიცინო ორგანიზაციებისაგან ყიდულობენ (მაგ., დიდ ბრიტანეთში ზოგადი პრაქტიკის ექიმები ყიდულობენ სტაციონარულ სამედიცინო მომსახურებას).

სამედიცინო მომსახურების მყიდველები დაინტერესებული არიან მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესებით, რისთვისაც აწარმოებენ ჯანდაცვის სერვისებზე მოსახლეობის მოთხოვნის შესწავლას, ხარჯთ-ეფექტური მომსახურების შესყიდვას. რესურსების განაწილება ლიმიტირებულია დადგენილი პაკეტით, გარკვეული რეგიონით და მოსახლეობის გარკვეული ნაწილით.

რესურსების განაწილება ხორციელდება:

• ადგილებს შორის (რეგიონები, ქალაქები);
• მოსახლეობის ჯგუფებს შორის (სქესი, ასაკი, რელიგია, ეთნიკურობა და სხვა);
• დაავადებებს შორის (მწვავე/ქრონიკული, თერაპიული/ქირურგიული);
• სამედიცინო დაწესებულებების დონეებს შორის (პირველადი, ჰოსპიტალური, საზოგადოებრივი და სხვა…)

რესურსების განაწილება დამოკიდებულია ჯანდაცვის ბაზრის სტრუქტურაზე. კერძო სისტემებში რესურსების განაწილება ხორციელდება ცალკეული პირის ფინანსური მდგომარეობის და ჯანდაცვის სერვისებზე მოთხოვნის შესაბამისად და შედარებით მცირე როლი ენიჭება რესურსების მოსახლეობის რაოდენობის მიხედვით განაწილებას. სადაზღვევო ბაზარზე ხარჯების ზრდის შეკავების მიზნით ხორციელდება რესურსებზე კონტროლი. რესურსებზე კონტროლის ერთ-ერთ საშუალებას წარმოადგენს ეკონომიკური ეფექტურობის გაუმჯობესება ფასთა კონტროლის და/ან კლინიკური პროტოკოლების მეშვეობით (მაგალითად, სამედიცინო ეკონომიკურ სტანდარტები), სამედიცინო მომსახურებაზე დადგენილი ყოველწლიური ბიუჯეტები, რომლებიც არასაჭირო მომსახურების შეზღუდვის სტიმულს იძლევა და ა.შ.

სამედიცინო ბაზრის თვითრეგულირების მიზნით სამედიცინო მომსახურების შემსყიდველი და მიმწოდებელი განცალკევებული არიან ერთმანეთისაგან. თუმცა ზოგიერთ ქვეყნებში სამედიცინო მომსახურების შემსყიდველი და მიმწოდებელი გაერთიანებულია, ან მათი ინტერესები იკვეთებიან (განსაკუთრებით იქ, სადაც მხოლოდ ერთი მყიდველი არსებობს).

სტრატეგიული შესყიდვის კონცეფცია

სამედიცინო მომსახურების შესყიდვა შეიძლება იყოს როგორც პასიური, ასევე სტრატეგიული: პასიური შესყიდვა გულისხმობს წინასწარ დადგენილი ბიუჯეტით ან წარმოდგენილი ანგარიშების მიხედვით სამედიცინო მომსახურების შესყიდვას.

სტრატეგიული შესყიდვა გულისხმობს ჯანდაცვის სისტემის, ასევე მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შედეგიანობის გაზრდის მიზნით მოქმედებების აქტიურ არჩევას ხელშეკრულებების და სტიმულების სელექციური სქემების მეშვეობით.

სტრატეგიული შესყიდვის მთავარი ამოცანებია:

• რესურსების განაწილება მოსახლეობის მოთხოვნების და მათი დაკმაყოფილების პრიორიტეტების მიხედვით;
• სამედიცინო მომსახურების მიწოდების სისტემაში შიდა ცვლილებების ხელშეწყობა;
• ჯანდაცვის სექტორში საბაზრო ურთიერთობების განვითარების სტიმულირება.

სტრატეგიული შესყიდვისას სამედიცინო მომსახურების მყიდველებსა და მიმწოდებლებს შორის სახელშეკრულებო ურთიერთობები იქმნება. სტრატეგიული შესყიდვის კონცეფცია ორიენტირებულია სამედიცინო მომსახურების მიმართ მოსახლეობის მოთხოვნაზე. რესურსების განაწილება ხორციელდება სამედიცინო მომსახურების რეალური მოცულობისა და ხარისხის მიხედვით (მოსახლეობის არჩევანის შესაბამისად). სტრატეგიული შესყიდვის კონცეფციის პრინციპი ”თანხები მისდევს პაციენტებს” ეწინააღმდეგება სამედიცინო ორგანიზაციების შენახვის პრინციპს. შესყიდვისას გამოიყენება მიმწოდებლების მომსახურების ანაზღაურების სხვადასხვა მექანიზმები, ბიუჯეტირების ჩათვლით. უკანასკნელ პერიოდში ბევრ ქვეყნებში, მათ შორის ჩილე, უნგრეთი, ახალი ზელანდია და შეერთებული შტატები, შემოიღეს აქტიური (სტრატეგიული) შესყიდვის პრაქტიკა.

მეორე მხრივ, სტრატეგიული შესყიდვის კონცეფცია გულისხმობს სამედიცინო მომსახურების მყიდველების მიერ სამედიცინო მომსახურების მოცულობისა და სტრუქტურის წინდაწინ განსაზღვრას. სამედიცინო მომსახურების მოცულობა და სტრუქტურა რაციონალურადაა შეფასებული და შეესაბამება მოსახლეობის მოთხოვნებს. თავის მხრივ, სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლები:

• მონაწილეობენ სამედიცინო მომსახურების ორგანიზაციაში;
• სტიმულს აძლევენ სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ზრდას;
• გავლენას ახდენენ ხარჯთ-ეფექტური სამედიცინო მომსახურების ფორმების არჩევაზე;
• სტიმულს აძლევენ სამედიცინო მომსახურების ორგანიზაციულ-ეკონომიკურ სიახლეებს;
• იცავენ მათ არეალში მყოფი მოსახლეობის უფლებებს.

მზღვეველთა საქმიანობის გააქტიურება გულისხმობს სამედიცინო ორგანიზაციებთან სახელშეკრულებო ურთიერთობების ფუნქციის გაფართოებას. ხელშეკრულებები ასახავენ მოსახლეობის მოთხოვნის, მათი დაკმაყოფილების პრიორიტეტების მიხედვით დაფინანსებას. იზრდება ხელშეკრულებების მასტიმულირებელი მნიშვნელობა – ისინი ადგენენ სამედიცინო მომსახურების ხარისხზე მოთხოვნებს და მისი უზრუნველყოფის სისტემებს, სამედიცინო ორგანიზაციების საქმიანობის მიზნობრივ მაჩვენებლებს, ფინანსური წახალისების და დაჯარიმების ფორმებს, სამედიცინო მომსახურების განსაზღვრულ მოცულობებს და ა. შ. (Duran et al., 2005) (5).

სახელშეკრულებო ურთიერთობები გამოიყენება როგორც კონკურენტულ, ასევე არაკონკურენტულ ბაზარზე (სამედიცინო მომსახურების მხოლოდ ერთი მყიდველის არსებობისას). სტრატეგიული შესყიდვის კონცეფციაში განსაკუთრებული ადგილი უჭირავს ჯანდაცვის სისტემაში საბაზრო მექანიზმების გააქტიურებას. სადაზღვევო ბაზრის კონკურენტუნარიანი მოდელი (ბევრი მზღვეველებით) წარმოადგენს ჯანდაცვის სერვისების შესყიდვის ეფექტურ ფორმას.

სტრატეგიული შესყიდვის კონცეფციის განხორციელებისას შეინიშნება შემდეგი მთავარი ტენდენციები (4):

• სახელშეკრულებო ურთიერთობების სისტემის გართულება;
• სელექციური სახელშეკრულებო ურთიერთობებით სამედიცინო მომსახურების უფრო ეფექტური მიმწოდებლების შერჩევა;
• სამედიცინო მომსახურების ხარისხის სტიმულირებაში სახელშეკრულებო ურთიერთობების მზარდი როლი;
• სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების მეთოდების გამოყენება ჯანდაცვის პოლიტიკის მიზნების რეალიზაციისათვის;
• ჯანდაცვის სერვისების შესყიდვაზე მომხმარებელთა შესაძლებლობების გაფართოება, რომელიც მოიცავს მათ უფლებას აირჩიოს მზღვეველი და სამედიცინო ორგანიზაცია;
• სახელმწიფოს მმართველობითი ფუნქციის როლის ხარისხობრივი გაუმჯობესება, რომელიც მოიცავს ჯანდაცვის პოლიტიკის შემუშავებას, ინფორმაციის შეგროვებას, მყიდველებისა და მიმწოდებლების საქმიანობის გამჭვირვალობის უზრუნველყოფას.

სახელშეკრულებო ურთიერთობები და ჯანდაცვის პოლიტიკა

ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ევროპული სისტემების მთავარ პრობლემას წარმოადგენს მზღვეველებსა და სამედიცინო ორგანიზაციებს შორის ხელშეკრულებების თავსებადობა ქვეყნის ჯანდაცვის პოლიტიკასთან. ამ პრობლემის აქტუალობა დაკავშირებულია იმ გარემოებასთან, რომ ჯანდაცვის დაგეგმვის და დაფინანსების ფუნქციები ერთმანეთისგან გაყოფილ იქნა, მათ ასრულებენ სისტემის სხვადასხვა სუბიექტები, ხოლო მათ შორის კოორდინაცია სუსტია. შედეგად, იქმნება სიტუაცია, როდესაც დამგეგმავი ორგანოები (უფრო მეტად ჯანდაცვის მმართველობითი ორგანოები) მთლიანად განსაზღვრავენ დარგის განვითარების ტენდენციებს, ხოლო მზღვეველებს დამფინანსებლის პასიური როლი ენიჭებათ.

მაგალითად, საფრანგეთში საავადმყოფოთა ქსელის დაგეგმვას ახორციელებენ საავადმყოფოთა რეგიონული სააგენტოები (Agence Regionale de l’Hospitalisation). ისინი ახდენენ მოსახლეობის მოთხოვნების შეფასებას, განსაზღვრავენ სამედიცინო მომსახურების მოცულობას და საავადმყოფოების სიმძლავრეს, ღებულობენ ახალი საავადმყოფოს (მათ შორის კერძო საავადმყოფოსაც) გახსნის შესახებ გადაწყვეტილებას, არეგულირებენ ძვირადღირებული სამედიცინო მოწყობილობის შესყიდვას.

სისტემის მეორე სუბიექტი – ცენტრალიზებული სადაზღვევო კომპანია მონოპოლისტური მზღვეველის ფუნქციას ასრულებს. სტაციონარულ სერვისებზე იგი ხელშეკრულებას დებს საავადმყოფოებთან, მაგრამ ამ ხელშეკრულებების როლი მხოლოდ მომსახურების ანაზღაურების პირობებში მდგომარეობს, შესაბამისად, მცირეა სადაზღვევო ორგანიზაციის შესაძლებლობები, გავლენა მოახდინოს სამედიცინო მომსახურების მოცულობაზე და სტრუქტურაზე. აღნიშნულის შედეგად იკარგება დაზღვეულთა ფაქტიურ მოთხოვნებსა და დაგეგმვის მაჩვენებლებს შორის უკუკავშირი.

საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაშიც შეინიშნებოდა მსგავსი სიტუაცია, როდესაც ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო კომპანია, ან მისი მემკვიდრე, ჯანდაცვისა და სოციალური პროგამების სააგენტო მნიშვნელოვნად არ მონაწილეობდა ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამების შემუშავებაში. შედეგად, პროგრამების დაგეგმვა და დაფინანსება ერთმანეთისგან გახლეჩილი იყო.

ზოგ ქვეყნებში დამფინანსებელსა და მიმწოდებელს შორის დადებული ხელშეკრულებები ინკორპორირებულია ქვეყნის ჯანდაცვის პოლიტიკასთან, რითაც უზრუნველყოფილია დაგეგმვასა და დაფინანსებას შორის უფრო მჭიდრო კავშირი. ასეთ შემთხვევაში დამფინანსებელსა და მიმწოდებელს შორის დადებული ხელშეკრულებები მოიცავს სახელმწიფოს მიერ დასახული გეგმების გარკვეულ პარამეტრებს (მაგალითად, სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების მოცულობის შემცირება და სტაციონარისშემცველი ტექნოლოგიების განვითარება). მზღვეველი ვალდებულია დაეყრდნოს სახელმწიფოს მიერ დასახული გეგმების შესაბამის მაჩვენებლებს.

ბევრ ქვეყანაში, დამფინანსებელ ორგანიზაცია ვალდებულია ხელშეკრულებაში შეიტანოს სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობაზე მიზნობრივი მაჩვენებლები (ჩვეულებრივ გამოიყენებენ გეგმიურ ჰოსპიტალიზაციაზე ან სპეციალისტის კონსულტაციაზე დაცდის მაქსიმალური ვადის მაჩვენებელს) და  სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მაჩვენებლები.

მზღვეველს უფლება აქვს დაზღვეულთა მოთხოვნების და კონკრეტულ სიტუაციაზე დაყრდნობით კორექტივები შეიტანოს საერთო გეგმაში. შესაძლოა მზღვეველმა გეგმით დადგენილ მიზნობრივ მაჩვენებლებზე მეტად გააფართოვოს რესურსების ეკონომიკურად გამოყენების ღონისძიებების მოცულობა. მზღვეველმა შეიძლება გამოიყენოს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ამაღლების სტიმულირების საკუთარი სისტემები და ა. შ. სახელმწიფო ითვალისწინებს დამფინანსებლის მიერ დაგეგმილ ღონისძიებებს, ანუ “ზევიდან” დაგეგმარება და “ქვემოდან” დაგეგმარება შეთანხმებით ხორციელდება.

სახელშეკრულებო ურთიერთობების ეტაპები

დაგეგმარება და სახელშეკრულებო ურთიერთობები გარკვეული ეტაპებისგან შედგება, რომლებიც შეადგენენ შესაბამისად დაგეგმვის და სახელშეკრულებო ციკლებს.

ნახაზი 1: ჯანდაცვის სერვისების სისტემის დაგეგმვის და სახელშეკრულებო ციკლები

წყარო:  :  Ovretveit J. Purchasing for health. Buckingham, Open University press, 1993, p.135

ჯანდაცვის რესურსების შესყიდვა შემდეგი ეტაპებისაგან შედგება:

• მოსახლეობის მოთხოვნების განხილვა;
• მოთხოვნების დასაკმაყოფილებლად საჭირო ხარჯების ეფექტურობის შესწავლა;
• ჯანდაცვის არსებული სერვისების შესწავლა, გაწეული სერვისების ხარისხში და მოცულობაში პოზიტიური ცვლილებების შეტანის თვალსაზრისით;
• საზოგადოებასთან, პაციენტებთან, ექიმებთან კონსულტაციების ჩატარება ჯანდაცვის მნიშვნელოვან საკითხებზე და პრიორიტეტებზე;
• ჯანდაცვის სერვისების პრიორიტეტების გამოვლენა;
• კონტრაქტის სპეციფიკურობის დადგენა;
• სერვისების მოცულობაზე, ხარისხზე და ხარჯებზე შეთანხმების შემდეგ მიმწოდებლებთან კონტრაქტის გაფორმება;
• მიმწოდებელთა მიერ შესრულებული სამუშაოს მონიტორინგი (პირდაპირი მონიტორინგის ან მოსახლეობის, პაციენტების, ექიმების გამოკითხვის მეშვეობით);
• მიღებული ინფორმაციის გამოყენება მიმწოდებლებთან შემდგომი კონტრაქტირების დროს მოთხოვნისა და პრიორიტეტების განხილვისას.

მოსახლეობის მოთხოვნის შესწავლა

ეკონომისტები ერთმანეთისაგან განასხვავებენ მოთხოვნილებას, საჭიროებას და მოთხოვნას.

მოთხოვნილება (Wants) არის ადამიანის საწყისი, ინსტიქტური ძალა, რომელიც მასვე წარმართავს რისამე გასაკეთებლად. იგი მოიცავს ძირითად ფიზიოლოგიურ მოთხოვნილებებს (საკვები, უსაფრთხოება), სოციალური კავშირების მოთხოვნილებებს (ურთიერთობა), ინდივიდუალურ მოთხოვნილებებს (თვითაქტუალიზაცია და თვითგამოხატვა).

საჭიროება (Needs) არის ადამიანის მოთხოვნილების ფორმა, რომელიც კულტურისა და პიროვნული მახასიათებლების ზეგავლენით ყალიბდება. ადამიანს სამედიცინო დახმარებაზე საჭიროება უჩნდება მაშინ, როდესაც თავს ავად გრძნობს და ავადმყოფობის სიმპტომები შეინიშნება.

როდესაც საჭიროება უზრუნველყოფილია თანხით, ვღებულობთ მოთხოვნას (Demands). მოთხოვნა წარმოადგენს საქონლის, ან მომსახურების რაოდენობას, რომლის შესყიდვის მოთხოვნილება და საჭიროება მყიდველს აქვს განსაზღვრულ ფასში.

მოთხოვნის დასადგენად ხორციელდება ეპიდემიოლოგიური (შემთხვევათა სიხშირე და დაავადებათა გავრცელება, მოსახლეობის ასაკობრივ-სქესობრივი სტრუქტურა, სიკვდილობის დონე), სამედიცინო-ეკონომიკური (დაავადებათა მკურნალობის ტექნოლოგიური და ეკონომიკურად ეფექტური მეთოდების არსებობა) ინფორმაციის ანალიზი. აგრეთვე მნიშვნელოვანია მოთხოვნის დაკმაყოფილებისათვის სამედიცინო მომსახურების არსებული სისტემის შესწავლა.

სამედიცინო მომსახურების მოცულობის და დაფინანსების პირობების შეთანხმება

სადაზღვევო ორგანიზაცია ახდენს ცალკეული სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ გაწეული სამუშაოს შესახებ ინფორმაციის შეგროვებას. სადაზღვევო ორგანიზაციასა და სამედიცინო დაწესებულებას შორის შეთანხმებით დგინდება სამედიცინო მომსახურების მოცულობა და დაფინანსების პირობები, აგრეთვე ფაქტიურსა და დაგეგმილს შორის სხვაობისას დაფინანსების პირობები. ჩვეულებრივ, შეთანხმებულ მოცულობაზე ზევით შესრულებული სამუშაოს მოცულობა ანაზღაურდება დაბალი ტარიფებით.

მონიტორინგი

მნიშვნელოვანია ხელშეკრულებების შესრულების მონიტორინგი. სადაზღვევო ორგანიზაცია ახდენს ხელშეკრულებით დადგენილი სამედიცინო მომსახურების შესრულებაზე ინფორმაციის შეგროვებას, მომსახურების მოცულობის შესაძლო გაფართოებას და ა. შ. აღნიშნული ინფორმაცია გათვალისწინებულ იქნება მომდევნო წელს ხელშეკრულების დადებისას.

სახელშეკრულებო ურთიერთობები დიდ ბრიტანეთში

დიდ ბრიტანეთში, 1997 წლიდან, სამედიცინო მომსახურების შემსყიდველს წარმოადგენს ჯანდაცვის მართვის რეგიონული ორგანოები და ზოგადი პრაქტიკის ექიმ-ფონდჰოლდინგების ინტეგრირებული ჯგუფები (საექიმო პრაქტიკების ტრასტები). ზოგადი პრაქტიკის ექიმ-ფონდჰოლდინგების ინტეგრირებული ჯგუფები ახორციელებენ სტაციონარული მომსახურების გარკვეული ნაწილის, აგრეთვე სპეციალისტების მომსახურების დაფინანსებას.

შემსყიდველი ადგენს სამედიცინო მომსახურების შესყიდვების გეგმას მომდევნო წლების განმავლობაში, რომელიც მოიცავს სამედიცინო მომსახურების მოთხოვნის შეფასებას; სამედიცინო მომსახურების მოცულობის, ფასის, მოსალოდნელი ხარჯების, დაფინანსების წყაროების დადგენას, აგრეთვე ფაქტიური მოცულობის გეგმიურისგან შესაძლო გადახრებისას ანაზღაურების პირობებს; სამედიცინო მომსახურების მიწოდების სისტემის მოსალოდნელი რეორგანიზაციის გეგმას (მაგალითად, საავადმყოფოების შერწყმა, დღის სტაციონარების განვითარება), ინფორმაციულ უზრუნველყოფას და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის უზრუნველყოფის სისტემის შექმნას, ინვესტიციების მოსალოდნელ მოცულობას.

დადებული ხელშეკრულება გაწეული სამუშაოს შეფასების საფუძველია, რომლითაც ხორციელდება ფაქტიური მაჩვენებლების შედარება ხელშეკრულებით დადგენილ მაჩვენებლებთან, კეთდება გადახრების მიზეზების ანალიზი. შეფასების საგანს წარმოადგენს არა მხოლოდ მკურნალობის კონკრეტული შემთხვევა, ანუ მისი შესაბამისობა ხარისხის არსებულ სტანდარტთან და მკურნალობის დადგენილ ვადებთან, არამედ საერთოდ სამედიცინო ორგანიზაციის მუშაობა (მაგალითად, პროფილაქტიკური მუშაობის დონე, სამედიცინო მომსახურების მოცულობა და სტრუქტურა, ხარისხის უზრუნველყოფა, გამოყენებული მედიკამენტების სახეები და ღირებულება და ა. შ.).

სახელშეკრულებო ურთიერთობები გერმანიაში

გერმანიაში თითოეული რეგიონის დონეზე ხორციელდება საავადმყოფოთა ქსელის განვითარების სტრატეგიული და ყოველწლიური გეგმების შემუშავება, რომელიც ეფუძნება მოსახლეობის მოთხოვნების შეფასებას და საავადმყოფოს სიმძლავრეს. გარდა ამისა ჯანდაცვის მართვის ორგანოები ახდენენ ჰოსპიტალური სექტორის ინვესტირებას, ახალი დაწესებულებების მშენებლობისა და ძვირადღირებული სამედიცინო და სხვა ტექნოლოგიების შესყიდვების მიზნით.

სადაზღვევო ორგანიზაციები ადგენენ იმ სამედიცინო ორგანიზაციებს, რომლებთანაც ხდება ხელშეკრულებების დადება, განსაზღვრავენ სამედიცინო მომსახურების მოცულობას, სტრუქტურას, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მაჩვენებლებს. სადაზღვევო ორგანიზაციები ახდენენ მათ მიერ დაგეგმილი ღონისძიებების შეთანხმებას ჯანდაცვის ზედამხედველობის ფედერალურ და რეგიონულ სამსახურებთან. ზედამხედველობის სამსახურმა შესაძლოა არ დაამტკიცოს სადაზღვევო ორგანიზაციის ხელშეკრულება მეზობელ დასახლებულ პუნქტში მდებარე სამედიცინო დაწესებულებასთან მოსახლეობისათვის დიაგნოსტიკური ღონისძიებების შესრულებაზე, თუ მოსახლეობის მოთხოვნილებების დასაკმაყოფილებლად შესაძლებელია ადგილობრივი სადიაგნოსტიკო სამსახურის სიმძლავრეების გამოყენება. გერმანიის ჯანდაცვის სისტემის რეფორმების შემდეგ, რომელიც დაიწყო 2003 წელს, აღნიშნული მოთხოვნები საგრძნობლად შემცირდა.

სელექტიური სახელშეკრულებო ურთიერთობები

სახელშეკრულებო ურთიერთობები მყარდება როგორც არაკონკურენტულ, ასევე კონკურენტულ გარემოში. არაკონკურენტულ სისტემაში სახელშეკრულებო ურთიერთობები გვევლინება როგორც სამედიცინო მომსახურების სახელმწიფო გეგმების რეალიზაციის ერთ-ერთი ინსტრუმენტი. კონკრეტულ გარემოში სახელშეკრულებო ურთიერთობები სელექტიურ ხასიათს ატარებს. ამ შემთხვევაში სამედიცინო მომსახურების შემსყიდველს უფლება აქვს ხელშეკრულება დადოს არა ყველა ლიცენზიის მქონე სამედიცინო ორგანიზაციასთან, არამედ მათთან, რომელსაც იგი აირჩევს.

ევროპის ბევრ ქვეყნებში უკანასკნელ პერიოდში მიღებულ იქნა კანონები, რომლებიც სადაზღვევო ორგანიზაციას ნებას რთავს აირჩიოს სამედიცინო ორგანიზაცია. ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ზოგ ქვეყნებში (გერმანია, ნიდერლანდები, შვეიცარია) შეინიშნება კოლექტიური ხელშეკრულებებიდან, რომლებიც ხორციელდება საავადმყოფო სალაროების ასოციაციებსა და საავადმყოფოების, ან კერძო პრაქტიკის ექიმების ასიციაციებს შორის, ინდივიდუალურ ხელშეკრულებებზე გადასვლა, რომელიც ხორციელდება სადაზღვევო ორგანიზაციასა და კონკრეტულ სამედიცინო ორგანიზაციას შორის. აღნიშნული ტენდენცია ნიშნავს საერთო სატარიფო ურთიერთობებიდან კონკრეტულ სამედიცინო ორგანიზაციასთან ფასების შეთანხმების სისტემაზე გადასვლას. ანუ, საფუძვლები ეყრება სამედიცინო ორგანიზაციების ფასისმიერ კონკურენციას.

დიდ ბრიტანეთში განხორციელებული რეფორმების შედეგად შესყიდვის სტრატეგიულმა გეგმამ ხელი შეუწყო საავადმყოფოების რაციონალური ქსელის ჩამოყალიბებას (მაგალითად, საავადმყოფოების შერწყმას, მაღალტექნოლოგიური სამედიცინო მომსახურების კონცენტრაციას მსხვილ ცენტრებში).

ჩეხეთში 1997 წელს ჯანმრთელობის დაზღვევის გენერალურმა ფონდმა, რომელშიც დაზღვეული იყო ქვეყნის მოსახლეობის 75 %, უარი თქვა 176 სამედიცინო დაწესებულებასთან ხელშეკრულების გაფორმებაზე და მოახდინა მოქმედ ორგანიზაციებთან 130 ხელშეკრულების ანულირება. აღნიშნული ზომები გატარებულ იქნა სახელმწიფო პოლიტიკის საფუძველზე, რომელიც სამედიცინო ორგანიზაციების ჭარბი სიმძლავრეების შემცირებისკენ იყო მიმართული (Busse et.al., 2001) (8).

მიუხედავად კონკურენტული მოდელის ასეთი მნიშვნელობისა, უნდა აღინიშნოს, რომ ევროპის ქვეყნების ჯანდაცვის სისტემებში სელექტიური სახელშეკრულებო ურთიერთობების როლი ჯერ კიდევ უმნიშვნელოა.

2003 წელს ჯანმოს ევროპის ობსერვატორიამ განახორციელა ევროპის ცალკეული ქვეყნების ექსპერტების გამოკითხვა სამედიცინო მომსახურების შესყიდვის სისტემის ფუნქციონირების ზოგიერთ ასპექტებთან დაკავშირებით. ერთ-ერთ კითხვას წარმოადგენდა – სამედიცინო მომსახურების შესყიდვაზე სამედიცინო ორგანიზაციებს შორის კონკურენციის არსებობა ან არარსებობა. მიღებული ინფორმაციის ანალიზის საფუძველზე გაკეთდა დასკვნები (6):

• დასავლეთ ევროპის ქვეყნების სავალდებულო დაზღვევის სისტემებში (ავსტრია, ბელგია, შვეიცარია, გერმანია, საფრანგეთი) მხოლოდ გერმანიაში იქნა დაფიქსირებული “უმნიშვნელო” კონკურენცია, სხვა ქვეყნებში იგი არ არსებობს;
• დასავლეთ ევროპის ქვეყნების ბიუჯეტური დაფინანსების სისტემებში (დანია, ფინეთი, იტალია, ნორვეგია, ესპანეთი, შვეცია) მხოლოდ დანიაში შეინიშნება სამედიცინო ორგანიზაციებს შორის საგრძნობი კონკურენცია (ისიც დამატებითი მომსახურების სექტორში), სხვა ქვეყნებში იგი არ შეინიშნება;
• ცენტრალური და აღმოსავლეთ ევროპის ქვეყნების სავალდებულო დაზღვევის სისტემებში (ჩეხეთი, რუმინეთი, ხორვატია, სლოვენია, უნგრეთი, პოლონეთი, რუსეთი, ბალტიის ქვეყნები), მხოლოდ ჩეხეთში და სლოვენიაში შეინიშნება “შეზღუდული” კონკურენცია, რუმინეთში – ამბულატორიული მომსახურების სექტორში.

სელექტიური ხელშეკრულებების შეზღუდული როლის მიზეზები სხვადასხვაა. განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება სამედიცინო მომსახურების ფიზიკური ხელმისაწვდომობის უზრუნველყოფაზე სახელმწიფოს პასუხისმგებლობას. ხელმისაწვდომობის მთავარ მაჩვენებელს წარმოადგენს საავადმყოფოს და საექიმო პრაქტიკების სიახლოვე მოსახლეობასთან. როდესაც საავადმყოფოების ქსელი უკვე ფორმირებულია, რომელიმე ორგანიზაციისათვის მისი მსხვერპლად გაწირვა გარკვეულ სირთულეს წარმოადგენს. ხელშეკრულებაზე უარის თქმა ან სამედიცინო მომსახურების შესყიდვის მოცულობის შემცირება, ჩვეულებრივ, მოსახლეობის და ექიმთა საზოგადოების ძლიერ წინააღმდეგობას აწყდება6.

გარკვეული მნიშვნელობა ენიჭება მომხმარებელთა უპირატესობების სიმყარეს. ადამიანები ეჩვევიან თავიანთ ექიმებს და არ სურთ მათი შეცვლა. ექიმის რეპუტაცია, მისი ნდობა, ექიმთან კონტაქტის დაკარგვის არასასურველობა ზღუდავენ საბაზრო მექანიზმების მოქმედებას. სოციოლოგიური გამოკითხვების მონაცემები გვიჩვენებენ, რომ ა.შ.შ-ის მოსახლეობის 70 % და ქრონიკული ავადმყოფების 75 % უკანასკნელი 5 წლის განმავლობაში რეგულარულად მკურნალობდა ერთ ექიმთან, ხოლო 15% – ერთ სამედიცინო ორგანიზაციასთან და მხოლოდ 15% არ ქონდა რეგულარული მიმართვები ერთი და იგივე ექიმთან (Smith, 2005) (9).

სამომხმარებლო უპირატესობების სიმყარე ნეგატიურ გავლენას ახდენს სადაზღვევო ორგანიზაციის მცდელობაზე, გამორიცხონ არაეფექტური სამედიცინო ორგანიზაციები. გერმანიაში, ნიდერლანდებში, შვეიცარიაში, ჩეხეთში ცნობილია დაზღვეულთა მიერ სადაზღვევო ორგანიზაციების მიმართ ორგანიზებული ბოიკოტების შემთხვევები, სადაზღვევო ორგანიზაციების სელექტიური სახელშეკრულებო პოლიტიკის საპასუხოდ (Duran et al., 2005) (5).

სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის კონკურენტულ სისტემაშიც მტკივნეული აღმოჩნდა სახელშეკრულებო ურთიერთობაზე სამედიცინო ორგანიზაციებთან უარის თქმა (6). იგი განპირობებულია შემდეგი გარემოებებით: უპირველეს ყოვლისა, დაზღვეულთა გარკვეული რაოდენობის შესაძლო დაკარგვის გამო, აგრეთვე სადაზღვევო ორგანიზაციასა და მსხვილ სამედიცინო ორგანიზაციებს (განსაკუთრებით საავადმყოფოებთან) შორის წლების მანძილზე ჩამოყალიბებული არახელსაყრელი ურთიერთობების გამო (6). სარგებლობენ რა სადაზღვევო ორგანიზაციების დაქსაქსულობით, ხშირ შემთხვევებში მსხვილი საავადმყოფოები სადაზღვევო ორგანიზაციებს თავს ახვევენ თავიანთ პირობებს. ასეთ სიტუაციაში შერჩევის ვექტორი გადაიხრება საწინაარმდეგო მხარეს: ირჩევს არა მზღვეველი, არამედ სამედიცინო ორგანიზაცია.

აღნიშნულ ნეგატიურ მხარეებთან ბრძოლა, საკმაოდ რთულია. სელექტიური სახელშეკრულებო ურთიერთობების როლის გასაზრდელად საჭიროა სამედიცინო მომსახურების მიწოდების სისტემის კონკურენტული გარემოს გაუმჯობესება – მსხვილი საქალაქო პოლიკლინიკების კონკურენტულ საექიმო პრაქტიკებად რეორგანიზაცია, საავადმყოფოების გამსხვილებაზე უარის თქმა, ჯანდაცვის კერძო სექტორის განვითარება და ა. შ. (6)

სახელშეკრულებო ურთიერთობების როლი სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ამაღლებაში

უკანასკნელ ათწლეულში ევროპის ბევრ ქვეყნებში ხორციელდება სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ამაღლების ნაციონალური პროგრამები, რომლებიც მოიცავენ ისეთ ღონისძიებებს, როგორიცაა კლინიკური პროტოკოლების შემუშავება, საავადმყოფოების და საექიმო პრაქტიკების აკრედიტაციის ჩატარება, ექიმების ატესტაცია და ა. შ. სამედიცინო მომსახურების შესყიდვის სისტემა ახდენს ამ ღონისძიებების კონკრეტულ სამედიცინო ორგანიზაციამდე დაყვანას სახელშეკრულებო ურთიერთობების მექანიზმების მეშვეობით.

1980-იანი წლებში ბევრ ქვეყნებში (ა.შ.შ. დიდი ბრიტანეთი, შვეცია) განხორციელდა სამედიცინო მომსახურების ხარისხზე სახელშეკრულებო მოთხოვნების გაზრდის პირველი მცდელობები. თუმცა, საექიმო საზოგადოება მომსახურების სტანდარტიზაციის, ხარისხის გარეგანი შეფასების სისტემის წინააღმდეგი იყო (6).

1990-იან წლებში დასავლეთის ბევრ ქვეყნებმა დაძლიეს აღნიშნული წინააღმდეგობები. განხორციელდა სამედიცინო მომსახურების სტანდარტების ფორმირება, რომლებიც ეფუძნებიან მტკიცებით მედიცინას. სამედიცინო მომსახურების მყიდველები მომსახურების ხარისხის გასაზომად აგროვებენ უფრო მეტ ინფორმაციას (Roland, 2005) (10). სამედიცინო მომსახურების ხარისხის, მისი უზრუნველყოფის სისტემების, მონიტორინგის პროცედურების მაჩვენებლების და შეფასების მაჩვენებლები უფრო დეტალურად აისახება ხელშეკრულებებში. ხარისხის მიზნობრივი მაჩვენებლების შეუსრულებლობისას ხელშეკრულებებით დგინდება ფინანსური სანქციები, ან ბონუსები ამ მაჩვენებლების შესრულებისას. ხორციელდება ინტეგრირებული ხასიათის დაფინანსების სისტემების ფორმირება, სადაც აქცენტი კეთდება შესრულებული სამუშაოს ხარისხზე, ანუ სამედიცინო ორგანიზაციების მუშაობის ინტეგრირებულ მაჩვენებლებზე (integrated performance-related payment) (6).

სახელშეკრულებო ურთიერთობების მეშვეობით სამედიცინო მომსახურების ხარისხის სტიმულირების სისტემა უნიფიცირებული გახდა. ჯანმოს ექსპერტები სამედიცინო მომსახურების შესყიდვის სისტემატიზაციას ახდენენ შემდეგი სახით (Velasco-Garrido et.al., 2005) (11):

ხელშეკრულების შეთანხმების ეტაპზე დგინდება (6):

• ხარისხზე მოთხოვნები;
• სამედიცინო ორგანიზაციების პასუხისმგებლობა ხარისხზე ინფორმაციის შესაგროვებლად;
• სამედიცინო ორგანიზაციის ანგარიშგების ფორმები.

ხელშეკრულებებით განსაზღვრული საქმიანობის მონიტორინგის მიზნით სამედიცინო მომსახურების შემსყიდველი:

• ღებულობს სამედიცინო ორგანიზაციის ანგარიშებს, ამოწმებს მის ვალიდურობას;
• დაბალი ხარისხის შემთხვევების გამოვლენისას ახორციელებს გარკვეული სახის ქმედებებს;
• განიხილავს პაციენტების საჩივრებს;
• ახორციელებს პაციენტების გამოკითხვას სამედიცინო მომსახურების ხარისხით მათი დაკმაყოფილების შესახებ.

ხელშეკრულებებით განსაზღვრული საქმიანობის შეფასებისას სამედიცინო მომსახურების შემსყიდველი:

• ახორციელებს თითოეული სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ შესრულებული სამუსაოს შედეგების ანალიზს;
• სამედიცინო ორგანიზაციასთან ახორციელებს სამედიცინო ხარისხის მოთხოვნებზე შეთანხმებას;
• განსაზღვრავს ახალი ხელშეკრულების პირობებს.

ხარისხის უზრუნველყოფის პირობებს წარმოადგენს – ემპირიულად დამტკიცებული უკეთესი კლინიკური პრაქტიკის ინფორმაცია, რომელიც მოიცავს კლინიკურ და ეკონომიკურ მაჩვენებლებს. ამ ინფორმაციაზე დაფუძნებული კლინიკური პროტოკოლები და სახელმძღვანელოები რეკომენდაციას უწევენ ხარჯთ-ეფექტურ სამედიცინო ჩარევებს.

ასეთი ინფორმაციის უზრუნველსაყოფად, დასავლეთ ევროპის ზოგ ქვეყნებში დაფუძნებულ იქნა სამედიცინო მომსახურების ხარისხის საერთონაციონალური სამეცნიერო ცენტრები. მაგალითად, დიდ ბრიტანეთში – საუკეთესო კლინიკური პრაქტიკის ნაციონალური ინსტიტუტი, გერმანიაში – სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ფედერალური ინსტიტუტი.

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გაზრდის ნაციონალური პროგრამები ზოგ ქვეყნებში წარმოადგენენ სამედიცინო ორგანიზაციების ასოციაციებთან კოლექტიური ხელშეკრულების საფუძველს. ხელშეკრულებაში დაკონკრეტებულია პროგრამის მოთხოვნები და მისი რეალიზაციის მექანიზმები. ასეთი პროგრამის და ხელშეკრულების მაგალითს წარმოადგენს – დიდ ბრიტანეთში ზოგადი პრაქტიკის ექიმების 2004 წლის აპრილში დადებული კოლექტიური კონტრაქტი. ეს კონტრაქტი ეფუძნება ხარისხის და შედეგების სისტემას (Quality and Outcomes Framework). ჯანდაცვის სამინისტრო საექიმო და საექსპერტო საზოგადოებასთან ერთად თითქმის წლინახევრის განმავლობაში განიხილავდა ამ სისტემის კონკრეტულ მაჩვენებლებს. საბოლოოდ მიაღწიეს ურთიერთშეთანხმებას, ზოგადი საექიმო პრაქტიკის ხარისხის და შედეგების (225 მაჩვენებელი) მიხედვით დაფინანსების შესახებ (Roland, 2005) (10).

ბევრ ქვეყნებში არ არსებობს ასეთი სახის ნაციონალური პროგრამები, რაც ზღუდავს სამედიცინო ორგანიზაციის მიმართ მოთხოვნების უნიფიცირების შესაძლებლობას. ზოგ ქვეყნებში მოქმედებს ხარისხის უზრუნველყოფის რეგიონული პროგრამები და სამედიცინო მომსახურების რეგიონული სტანდარტები (მაგ., სამედიცინო-ეკონომიკური სტანდარტები). უნიფიცირებული პროგრამების და სტანდარტების არარსებობისას კონტრაქტამდე პერიოდში შემსყიდველი ვალდებულია დამოუკიდებლად შეაგროვოს საჭირო ინფორმაცია.

სამედიცინო ორგანიზაციებთან ხელშეკრულების დადებისას დამკვეთი ითვალისწინებს სამედიცინო ორგანიზაციის ლიცენზირების არსებულ სისტემას, მაგრამ შესაძლებელია დაადგინოს ლიცენზირებაზე უფრო მაღალი მოთხოვნები. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ექსპერტები ამ მოთხოვნებს ყოფენ სამ ჯგუფად (Velasco-Garrido et.al., 2005, р.222) (11):

1. ორგანიზაციულ-სტრუქტურული მოთხოვნები, მათ შორის:

• სამედიცინო ორგანიზაციის პასუხისმგებლობა, განახორციელოს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის უზრუნველყოფის პროგრამა, რომელიც მიმართულია კონკრეტულ ამოცანაზე (სამედიცინო ჩარევის უსაფრთხოების, სამკურნალო პროცესის უწყვეტობის, მომსახურების ხემისაწვდომობის, მათი დროული მიწოდების უზრუნველყოფა);
• ხარისხზე მონაცემების შეგროვება.

2.  სამედიცინო მომსახურების მიწოდების პროცესზე მოთხოვნები:

• სავალდებულო სტანდარტები;
• გარკვეული სამედიცინო ტექნოლოგიების გავრცელების მიზნობრივი მაჩვენებლები (მაგალითად, გარკვული დაავადებებით პაციენტების წილი, რომლებიც მკურნალობენ არაინვაზიური ტექნოლოგიების გამოყენებით);
• სამედიცინო მომსახურების მინიმალური მოცულობები, რომლითაც შესაძლებელია გარკვეული სახის სამედიცინო მომსახურების ჩატარება (მაგალითად, კარდიოქირურგიული ოპერაციების ჩატარება შესაძლებელია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც სამედიცინო ორგანიზაცია თვეში განსაზღვრული რაოდენობის ოპერაციებს განახორციელებს).

3. სამედიცინო მომსახურების მიწოდების შედეგებზე მოთხოვნები:

• გარკვეულ დაავადებების მკურნალობის მიზნობრივი მაჩვენებლები (განსაზღვრული შედეგებით პაციენტების წილი);
• პაციენტების დაკმაყოფილების მიზნობრივი მაჩვენებლები.

ხარისხის სტიმულირების სახელშეკრულებო ურთიერთობების სისტემები მკვეთრად განსხვავდება ქვეყნების მიხედვით. მაგალითად, გერმანიაში ჰოსპიტალურ სექტორში მოქმედებს სახელშეკრულებო ურთიერთობების მკაცრი წესები, რომელსაც ადგენს გერმანიის სოციალური კოდექსი. სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სისტემაში სამედიცინო მომსახურების მიწოდებაზე ხელშეკრულებები დგინდება მხოლოდ იმ საავადმყოფოებთან, რომლებიც მონაწილეობენ ხარისხის უზრუნველყოფის პროგრამებში.

სოციალური კოდექსის საფუძველზე ხელშეკრულება აუცილებლად უნდა მოიცავდეს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის უზრუნველყოფაზე საავადმყოფოს ვალდებულებებს. საავადმყოფოები ვალდებული არიან აწარმოონ ხარისხის მაჩვენებლებთან დაკავშირებული ყველა საჭირო დოკუმენტაცია. გარდა ამისა, ფედერალური კანონმდებლობით დადგენილია სამედიცინო მომსახურების იმ სახეთა ჩამონათვალი, რომელთა მკურნალობის შედეგების შესახებ ანგარიშები საავადმყოფომ სადაზღვევო ორგანიზაციას უნდა წარუდგინოს.

შესყიდვის ორგანიზაცია

ევროპის სხვადასხვა ქვეყნებში შესყიდვის ორგანიზაცია მრავალფეროვნებით ხასიათდება. ქვეყნები განსხვავდებიან შემსყიდველი ორგანიზაციების სახეების მიხედვით (მაგალითად, ცენტრალური მთავრობა, რეგიონალური მთავრობა, მუნიციპალიტეტები, ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდები), ამ ორგანიზაციების რაოდენობის მიხედვით (ბაზრის კონცენტრაცია) და იმ გზების მიხედვით, რომელთა მეშვეობითაც ისინი ურთიერთქმედებენ ერთმანეთთან (მაგ., შემსყიდველებს შორის კონკურენციის არსებობა). ისინი ასევე განსხვავდებიან დაფინანსების წყაროების (მაგალითად, სოციალური დაზღვევის და საერთო გადასახადების სისტემები) და იურისდიქციის (მაგალითად, გეოგრაფიული, დასაქმების, რელიგიური კუთვნილების) მიხედვით (4). ასეთი მრავალფეროვნება განპირობებულია სოციალური, ეკონომიკური, კულტურული და ისტორიული ფაქტორებით.

ამ მრავალფეროვნებაში განსაკუთრებული ინტერესის საგანს წარმოადგენს ორი მიმართულება: ვერტიკალური და ჰორიზონტალური ორგანიზაციები, რომლებიც სერიოზულ გავლენას ახდენენ შემსყიდველის ქცევაზე (4).

ვერტიკალურ ორგანიზაციებში მნიშვნელოვანია ცენტრალურ ხელისუფლებასა და ადგილობრივ ხელისუფლებას შორის ურთიერთობა და განსაკუთრებით, ავტონომიის დონე რომელიც გააჩნია ადგილობრივ მმართველებს და გადაწყვეტილების მიმღებ პირებს. ჰორიზონტალურ მიმართულებაში მთავარ ფაქტორებს წარმოადგენენ შემსყიდველი ორგანზიაციების რიცხვი, მათი საბაზრო წილები და კონკურენციის გავრცელება სხვადასხვა შემსყიდველებს შორის.

ვერტიკალური ორგანიზაცია

შემსყიდველ ფუნქციებს შესაძლოა ადგილი ჰქონდეს მაკრო (ცენტრალურ), მესო (რეგიონალური) და მიკრო (ადგილობრივ) დონეზე, მაგრამ აღნიშნული დონეები არ წარმოადგენენ გარდაუვალ (შეუცვლელ) კატეგორიებს (4). ხშირად მათ გარკვეულ ქვეყნებში ერთ დონეზე მეტი ელემენტები გააჩნიათ. სამედიცინო მომსახურების მეორად და მესამეულ დონეებზე პირველადი დონისაგან განსხვავებით შესყიდვა უფრო საერთო დონეზე ხორციელდება. მრავალ ქვეყანაში, მომსახურეობის იმ სახეზე რომელიც მოითხოვს მოწინავე ტექნოლოგიებს, ხშირად შესყიდვა ცენტრალიზებულად ხორციელდება (4).

აქვე აღსანიშნავია, რომ სამმხრივი კატეგორიზაცია (მაკრო, მესო, მიკრო) იძლევა შესყიდვის ქცევის ზოგიერთი ფართო მახასიათებლის დადგენის საშუალებას4. კერძოდ, როდესაც ცენტრალური მთავრობა ან მისი სააგენტოები პასუხისმგებელნი არიან ჯანმრთელობის დაზღვევის ცენტრალური ფონდის წინაშე (მაკრო დონე) ხშირად ადგილობრივ ორგანიზაციებს მცირე ავტონომია აქვთ. ასეთს წარმოადგენენ ფონდების რეგიონალური ფილიალები. მიუხედავად ამისა, შესაძლებელია სახელშეკრულებო და ანაზღაურების ადმინისტრირების დეცენტრალიზაცია (მაგ., უნგრეთში). მესო და მიკრო დონეებზე, ავტონომია უფრო ფართოა, მაგრამ შესაძლოა გარკვეული განსხვავებები შეინიშნებოდეს ნაციონალური მოწყობის მიხედვით4. ამასთან გასათვალისწინებელია ქვეყნის სიდიდე.

მაკრო დონის შესყიდვები

შესყიდვის ცენტრალიზებული მაკრო-დონის კარგ მაგალითს წარმოადგენს უნგრეთი და ლიტვა, სადაც მხოლოდ ერთი ჯანმრთელობის სადაზღვევო ფონდი არსებობს. მიუხედავად იმისა, რომ ამ ფონდებს გააჩნიათ რეგიონალური ოფისების ქსელი, შესყიდვის საკითხებთან დაკავშირებით ისინი ძალიან შეზღუდული არიან. მეორეს მხრივ, ზოგიერთი ქვეყანა ცდილობდა მოეხდინა სისტემის დეცენტრალიზაცია, მაგრამ წარუმატებლობის გამო ისევ ძველ სისტემას დაუბრუნდა (მაგ., ესტონეთი)4.

მესო (რეგიონული) დონის შესყიდვები

ბევრ ევროპულ ქვეყნებში შესყიდვებზე პასუხისმგებლობა რეგიონულ ორგანიზაციებს (რეგიონალური მთავრობები ან ჯანმრთელობის რეგიონალური ფილიალები) აკისრიათ. რეგიონული დონე არ წარმოადგენს აუცილებლად ტერიტორიალურს. იგი შეიძლება მოიცავდეს დასაქმებაზე დაფუძნებულ ჯანმრთელობის ფონდებს დაზღვეულთა იგივე რაოდენობით. არსებითად, მცნება “რეგიონული“ გამოიყენება იმ შემთხვევებში, როდესაც შესყიდვის უფლება მინიჭებულია იმ ორგანიზაციებისათვის, რომლებიც ემსახურება 100000-დან 500000-მდე მოსახლეობას (4). ტიპიურად, ასეთი ორგანიზაციები საერთო სტრუქტურაში არიან წარმოდგენილნი, სადაც გარკვეული ფუნქციები მაკრო დონეზეა განთავსებული (მაგალითად, შემოსავლის მიღება), ხოლო სხვა ფუნქციები მიკრო დონეზე (მაგალითად, მომსახურეობის უზრუნველყოფა), მაგრამ რეგიონულ დონეს ჩვეულებრივ, ძირითადი შესყიდვის გადაწყვეტილებების მიღების უფლება გააჩნია (4).

რეგიონული დონეზე შემსყიდველი ქვეყნები შეიძლება დაიყოს სამ ძირითად კატეგორიად. რეგიონული შესყიდვების პირველ კატეგორიას წარმოადგენენ ქვეყნები, რომლებსაც გააჩნიათ მომსახურეობის დაფინანსებისა და მიწოდების ეროვნული ჯანმრთელობის სამსახური (მაგ., იტალია და ესპანეთი), სადაც მთავრობის მიერ შეგროვილი გადასახადები რეგიონალურ ორგანიზაციებს გადაეცემათ, რომელთაც აქვთ მთავარი შემსყიდველის ვალდებულებები (4). აღსანიშნავია, რომ ესპანეთშიც და იტალიაშიც რეგიონალური შესყიდვის ფუნქციის მასშტაბი ქვეყნის შიგნით განსხვავებულს წარმოადგენს. ასე მაგალითად, ისეთმა რეგიონებმა, როგორიცაა ლომბარდია (იტალია) და კატალონია (ესპანეთი) განავითარეს საკმაოდ ძლიერი სტრატეგიული შესყიდვის მიდგომები, მაშინ როდესაც სხვა რეგიონებს (მაგ., ვენეტოს რეგიონი იტალიაში) ნაკლებად განსხვავებული შესყიდვის სისტემები გააჩნიათ (4).

რეგიონული შესყიდვების მეორე კატეგორიას ასევე მოიცავს ჯანმრთელობის სოციალური დაზღვევის ქვეყნები (ავსტრია, ბელგია, საფრანგეთი, გერმანია და ნიდერლანდები) (4).

რეგიონული შესყიდვების მესამე კატეგორიას მოიცავენ აღმოსავლეთ ევროპის და დსთ-ს ქვეყნები, რომლებიც 1990-იან წლებში ცენტრალიზებული დაგეგმარების სისტემიდან გადავიდნენ ჯანმრთელობის სოციალური დაზღვევის სისტემაზე (რუსეთი, ჩეხეთი, ლატვია, სლოვაკეთი) (4). მიუხედავად იმისა, რომ ეს ქვეყნები დასავლეთ ევროპული სტილის სოციალური დაზღვევის სისტემებზე გადავიდნენ, მათი ისტორია და გადასვლის სტატუსი ნიშნავს რომ ისინი სხვადასხვა ეკონომიკურ, სოციალურ და პოლიტიკურ პირობებში არიან, რაც გარდაუვლად ახდენს გავლენას მათ საქმიანობაზე. ამ მიზეზების გამო, ისინი განისაზღვრება როგორც მესამე და ცალკე მდგომი კატეგორია (4).

მიკრო დონის შესყიდვები

“მიკრო დონის შესყიდვა“ ნიშნავს გადაწყვეტილებების ადგილობრივ დონეზე მიღებას. შესყიდვის ბიუჯეტები გადაეცემა ადგილობრივ ორგანიზაციებს (მთლიანად ან ნაწილობრივ). ამ ორგანიზაციებს შესყიდვის განხორციელების განსხვავებული დონეები გააჩნიათ. სკანდინავიის ქვეყნებში ადგილობრივი მთავრობის გადაწყვეტილებებს შედარებით დიდი როლი ეკისრებათ.

მიკრო-დონეზე შესყიდვების მაგალითს წარმოადგენს ბოლო წლებში ჩამოყალიბებული სამედიცინო მომსახურების პირველ დონეზე დაფუძნებული შესყიდვები. ამ მოდელის მიხედვით, პირველადი ჯანდაცვის ორგანიზაციები აკონტროლებენ ბიუჯეტს, და პასუხისმგებელნი არიან შეისყიდონ სამედიცინო მომსახურების მეორე დონის სერვისები. ეს მოდელი ყველაზე მეტად განვითარებულია ინგლისში, თუმცა, მისი გამოყენების მდიდარი გამოცდილება უკვე შეიძინეს ესპანეთმა, ესტონეთმა და რუსეთის ფედერაციამ (4).

ანალოგიური, ადგილობრივ დონეზე გადაწყვეტილების მიღების უფლებამოსილებანი გააჩნიათ ადგილობრივ საბჭოებსა და მუნიციპალიტეტებს ნორვეგიაში, შვედეთსა და დანიაში, მიუხედავად იმისა, რომ შესყიდვების არეალი აქ მნიშვნელოვნად ცვალებადობს (4).

შვედეთი ერთ-ერთი პირველი ქვეყანა იყო ევროპაში, რომელმაც ჯანდაცვის მომსახურების შესყიდვები შემოიღო და შემდგომ მრავალი რეფორმა განახორციელა სხვადასხვა მოდელებით. ეს მოდელები მოიცავენ შესყიდვებს მუნიციპალურ და საგრაფოების დონეებზე, აგრეთვე პირველადი ჯანდაცვის დონეზე. ამ თვალსაზრისით, ქ. სტოკჰოლმი საბაზრო რეფორმებთან ასოცირდება. ამჟამად, შესყიდვების მოდელი მოქმედებს 21 საგრაფოში, სადაც ერთმანეთისაგან მკვეთრადაა გამიჯნული შემსყიდველებისა და პროვაიდერების ფუნქციები (4).

შვედეთში, პირველად დახმარებაზე დაფუძნებული შესყიდვების რამდენიმე ვარიანტი განიხილებოდა, მაგრამ ფაქტიურად, არც ერთი მათგანი არ ყოფილა მიღებული. ეს მდგომარეობა იმის გამო წარმოიშვა, რომ 1990-იან წლებში შვედეთის სხვადასხვა საგრაფოებში შემსყიდველ-პროვაიდერის გამიჯვნის სხადასხვა დამხმარე სქემები იყო გამოყენებული. სტოკჰოლმის საგრაფოს საბჭოს მიერ პირველადი პროექტი შემოთავაზებული იყო მხოლოდ ერთი რაიონის – ლიდინგოსათვის (4). მაგრამ, GP-ები ითვალისწინებდნენ პირად ფინანსურ რისკს, რომელთა წინაშეც ისინი შეიძლება აღმოჩენილიყვნენ, და არ დაუჭირეს მხარი ამ წინადადებას. აღნიშნულის გამო, პროექტი ვერ განხორციელდა. შვედეთში, ერთადერთ მაგალითს პირველადი დახმარების ექიმების მონაწილეობისა აქტიურ შესყიდვებში, წარმოადგენს ჩრდილოეთ დალეკარლიაში მდებარე მორას რაიონული საავადმყოფო, სადაც ექიმები საექსპერტო დახმარებებს სწევდნენ ამ პროცესში, მაგრამ თავად არ იყვნენ უშუალოდ ჩართულნი შესყიდვებში (4).

ნორვეგიაში, პირველადი ჯანდაცვის (მაგრამ არა მეორეული დონის მომსახურების) შემსყიდველია 435 მუნიციპალიტეტი. აღნიშნულის მსგავსად, დანიაში, პირველადი ჯანდაცვის და ამბულატოროული მომსახურების (მაგრამ არა სტაციონარულის), შემსყიდველია 14 საგრაფო (4).

ფინეთში შემსყიდველის პასუხისმგებლობა ეკისრება 448 მუნიციპალურ საბჭოს, რომელთაგან თითოეული, საშუალოდ 11000 ადამიანს მოიცავს (ფაქტიურად, თითოეული მათგანი “ფარავს“ 1000-ზე ნაკლებიდან 50000-მდე ადამიანს) (4). თითოეული ასეთი საბჭო ადგილობრივი მაცხოვრებლების მიერ 4-წლიანი ვადით ირჩევა. საბჭოში იქმნება აღმასრულებელი ორგანო, რომელიც ანგარიშვალდებულია საბჭოს წინაშე. საბჭო ნიშნავს აგრეთვე წევრებს სხვადასხვა მუნიციპალურ კომიტეტებში (მაგ.: ჯანდაცვის, განთლებისა და სოციალურ კომიტეტებში). მუნიციპალური საბჭო, მინიციპალური აღმასრულებელი ორგანო და კომიტეტები პოლიტიკურად ანგარიშვალდებულნი არიან ელექტორატის წინაშე. მიუხედავად იმისა, რომ ფინეთში მოქმედი სისტემა უკვე დიდი ხანია რაც ადგილობრივ (მუნიციპალურ) პასუხისმგებლობაზეა დაფუძნებული, 1993 წელს ამოქმედდა კანონი სამთავრობო სუბსიდირების რეფორმირების შესახებ, რის შედეგადაც, მუნიციპალიტეტები, ფაქტიურად, ჯანდაცვის სერვისების შემსყიდველები გახდნენ. ამან კი, თავის მხრივ, გამოიწვია პროსპექტული, საჭიროებებზე გათვლილი საბიუჯეტო დაფინანსების შემოღება, ნაცვლად აქტიურობებზე დაფუძნებული, რეტროსპექტრული ანაზღაურებისა. რეფორმების საფუძველზე, მუნიციპალიტეტებს მიენიჭათ მეორადი და მესამე დონის ჯანდაცვის სერვისების შესყიდვის უფლებამოსილება (4).

ინგლისში უკანასკნელ წლებში მთელი რიგი რეფორმები განხორციელდა პირველადი ჯანდაცვის მომსახურებების შესყიდვის თვალსაზრისით, რამაც ადგილობრივი დონეზე პირველადი ჯანდაცვის ორგნიზაციების პასუხისმგებლობის შესუსტება გამოიწვია. ამის მიუხედავად, პირველადი ჯანდაცვის შესყიდვებზე აქცენტირება ინგლისში უფრო მაღალი დონისაა, ვიდრე ევროპის რომელიმე სხვა ქვეყანაში. რეფორმის პროცესი 1991 წელს დაიწყო, როდესაც ერთმანეთისაგან გაიმიჯნა შემსყიდველისა და პროვაიდერის ფუნქციები. ამ პროცესის ერთ-ერთ ნაწილს წარმოადგენდა პირველადი ჯანდაცვის შერჩეულ პრაქტიკებზე ფონდების გამოყოფა სტაციონარული მომსახურებების შესასყიდად. 1998 წლამდე უკვე მოქმედებდა 3500 ასეთი GP ფონდჰოლდინგური პრაქტიკები, რომლებმაც მოსახლეობის 60% მოიცვა4. 1997 წელს, ქვეყნის სათავეში მოსულმა ლეიბორისტულმა მთავრობამ გააუქმა ასეთი ფონდები და შექმნა პირველადი ჯანდაცვის ტრასტების ნაციონალური სისტემა. ამჟამად, პირველადი ჯანდაცვის ყველა ექიმი რომელიმე ასეთი ტრასტის წევრია. თითოეული ტრასტი კი დაახლოებოთ 170000 ადამიანს `ფარავს~. ამჟამად დაახლოეით 300 ტრასტს ძირითადი პასუხისმგებლობა ეკისრება პირველადი და სოციალური ჯანდაცვის განვითარებასა და მეორადი მომსახურების კონტროლზე (4). 2004 წლის აპრილიდან დაწყებული, ამ ტრასტების საშემსყიდვლო ბიუეტი ქვეყნის მთლიანი ჯანდაცვის სისტემაზე გამოყოფილი ბიუჯეტის 75%-ს შეადგენდა.

ესტონეთშიც განხორციელდა შემსყიდველის და პროვაიდერის ფუნქციების გამიჯვნა. 1998 წლიდან ოჯახის ექიმებზე გავრცელდა ფონდჰოლდინგური მცირე ფორმები. 2002 წელს მათ მიიღეს “ვირტუალური“ ბიუჯეტი, რომელიც მთლიანი კაპიტაციური ანაზღაურების 20%-საც კი ვერ აღწევდა (4). მიუხედავად ამისა, იმ ფაქტის გამო, რომ მოსახლობის 40% მცირედ დასახლებულ სასოფლო ადგილებში ცხოვრობს, და შესაბამისად GP-ების 80%-ზე მეტს მარტო უწევთ კონკრეტულ ადგილებში მომსახურებების გაწევა, გარკვეულწილად შეიზღუდა ბიუჯეტის კლება (4).

ესპანეთის ერთ-ერთ მხარეში – კატალონიაში, შემსყიდველ-პროვაიდერის ფუნციები გაიმიჯნა 1990 წელს მიღებული “ჯანდაცვის ორგანიზაციის“ შესახებ კანონის საფუძველზე. ამ ცვლილებების შედეგად, პირველადი ჯანდაცვის მიმწოდებლები 50000-დან 1000000-მდე ადამიანს ემსახურებოდნენ4. 1990 წლების შუა პერიოდში დაიწყო GP ფონდჰოლდინგების (Entitat de Base Asociativa  - EBA) ასოციაციებთან შერწყმა. EBA ჯგუფების ექიმები და მედდები ღებულობდნენ ხელფასების, სამედიცინო პუნქტების, დიაგნოსტიკური კვლევების და რეფერალ-სპეციალისტების დაფინანსებას ბიუჯეტიდან, მოსახლეობის განსაზღვრული რაოდენობისათვის. 2002 წლის დეკემბრის მდგომარეობით, უკვე მოქმედებდა 15 EBA ჯგუფი (4).

რუსეთში პირველად ჯანდაცვაზე დაფუძნებული შესყიდვების მხრივ, გარკვეულ ექსპერიმენტებს ადგილი ჰქონდა 1987-1991 წლებში. სანკტ პეტერბურგში, კემეროვოსა და სამარაში პირველადი დახმარების პოლიკლინიკები გახდნენ ფონდების მფლობელები, იღებდნენ რა დაფინანსებას ბიუჯეტიდან. მათ ჰქონდათ შესაძლელობა შეესყიდათ დიაგნოსტიკური გამოკვლევები, ამბულატორიული და სტაციონარული მომსახურებები თავიანთი პაციენტებისათვის. მაგალითად, სანკტ-პეტერბურგში, 6-მა ექიმმა შექმნა ჯგუფი, რომელიც 8000 პაციენტს მოიცავდა, ხოლო კემეროვოში ჯანდაცვის მომსახურების შემსყიდველებად მოგვევლინენ პოლიკლინიკები4. მაგრამ, ეკონომიკური მდგომარეობის გაუარესებით წარმოშობილი სირთულეების შედეგად, ამ სქემებმა მხოლოდ მცირედი დროით იარსება.

ჰორიზინტალური ორგანიზაცია

ეკონომიკური ანალიზი ერთმანეთისაგან განასხვავებს საბაზრო სტრუქტურების სხვადასხვა ფორმებს მათი კონცენტრაციის დონის მიხედვით. ეს შეიძლება იყოს მონოპოლიური (მაღალი კონცენტრაციის), ოლიგოპოლური და მონოპოლისტური (საშუალო კონცენტრაციის) და სრულყოფილად კონკურენციული (დაბალი კონცენტრაციის) ბაზრები. კონკურენციის ან მდგრადობის დონე, როგორც წესი, კონცენტრაციის კლებასთან ერთად მატულობს (4).

მკვლევართა აზრით, ევროპის ქვეყნებში შემსყიდველ ორგანიზაციებს შორის კონკურენციის მაღალი ხარისხი არ შეინიშნება. მიუხედავად ჯანდაცვის სფეროში განხორციელებული საბაზრო რეფორმებისა, რამაც ბოლო წლებში დიდი დებატები გამოიწვია, შემსყიდველის ფუნქცია მაინც ძლიერად არ არის გამოხატული კონკურენტულ გარემოში.

არა-კონკურენციული შემსყიდველები

შეიძლება ითქვას, რომ ევროპის ქვეყნებში მაკროშემსყიდველების უმეტესობა მონოპოლურ სიტუაციაში იმყოფება. ჩვეულებრივ, შესყიდვებზე პასუხისმგებელია ცენტრალური სამთავრობო სააგენტო, რომელიც მკაცრად აკონტროლებს მასზე დაბლა მდგომ ორგანიზაციებს. შედეგად, სახელმწიფოს მიერ მონოპოლიზებულ სისტემაში კონკურენცია არ არსებობს. თეორიულად, კერძო მზღვეველებს შეუძლიათ კონკურენცია გაუწიონ სახელმწიფო მონოპოლიას შესყიდვებში, მაგრამ პრაქტიკულად, კერძო დაზღვევა ასეთ ქვეყნებში არ არის ძლიერ განვითარებული და ეფექტური კონკურენციისათვის საკმარისი სექტორი არ გააჩნია. მაკრო, არაკონკურენციული შესყიდვების სისტემის ყველაზე თვალსაჩინო მაგალითს წარმოადგენს ლიტვა. აქ მოქმედებს ერთადერთი ეროვნული ჯანდაცვის ფონდი, რომელსაც ათი რეგიონალური ფილიალი აქვს. მომხმარებელს არანაირი სხვა არჩევანი არ აქვს გარდა იმისა, რომ ისარგებლოს ერთადერთი არსებული ჯანდაცვის ფონდით. ამიტომ, კონკურენციაზე ლაპარაკიც კი ზედმეტია. კერძო მზღვეველები მხოლოდ იმ სერვისებს მოიცავენ, რომლებიც სახელმწიფი პროგრამებით არ არის გათვალისწინებული.

ზოგ ქვეყნებში შესყიდვის პასუხისმგებლობა გადაცემულია რეგიონალურ მთავრობებზე (მაგალითად იტალია და ესპანეთი), რომლებიც რეგიონულ შემსყიდველებს წარმოადგენენ. ასეთი სახის რეგიონული შემსყიდველები მოქმედებენ არაკონკურენციულ გარემოში. თუმცა რეგიონული შემსყიდველის შემთხვევაში ეროვნული სამედიცინო ბაზარი ნაკლებად კონცენტრირებული და უფრო მრავალფეროვანია, ვიდრე მაკრო-შემსყიდველის მონოპოლური ბაზრის შემთხვევაში. ამ დროს შეინიშნება ერთგვარი კონკურენცია რეგიონებს შორის, მაგრამ, უმეტეს შემთხვევებში, რეგინალურ დონეზე კონკურენცია არ არსებობს, რადგან მოსახლეობა ერთადერთი შემსყიდველის მომსახურებით სარგებლობს. ამას სივრცული მონოპოლია ეწოდება (4).

ესპანეთში მოსახლეობის დაახლოებით 10%-ს კერძო დაზღვევის რამდენიმე ფორმითაა დაზღვეული. თუმცა, ეს ფორმები სახელმწიფო დაზღვევის დამატებად შეიძლება ჩაითვალოს4. იტალიაში, ჯანდაცვის ბაზარზე კერძო დაზღვევის შეღწევა უფრო მაღალი დონისაა. 1999 წელს კერძო დაზღვევამ ოჯახების დაახლებით 30% მოიცვა4.

ჩეხეთის რესპუბლიკა საინტერესო მაგალითს წარმოადგენს რეგიონალურ დონეზე შემსყიდველთა კონკურენციის თვალსაზრისით. კომუნისტური ეპოქის დასრულების შემდეგ ქვეყანაში შეიქმნა დასაქმებაზე დაფუძნებული სადაზღვევო სქემა. ჩეხეთში ფუნქციონირებს ჯანდაცვის დაზღვევის ცხრა ფონდი. ფონდებს შორის კონკურენცია 1994 წლიდან დაიწყო. ფონდები ერთმანეთს კონკურენციას ბენეფიციართათვის დამატებითი მომსახურებების შეთავაზების საშუალებით უწევენ. პროცესი საკმაოდ რთულად მიმდინარეობდა, რადგან ბევრ მზღვეველს პრობლემები შეექმნა მათ მიერ შეთავაზებული დამატებითი პაკეტების დაფინსებაში. 1994 წელს დამატებითი მომსახურებების ანაზღაურება მნიშვნელოვნად შეიზღუდა, ხოლო 1997 წლიდან – საერთოდ გაუქმდა. მომხმარებლები, ფორმალურად, დღესაც თავისუფალნი არიან სადაზღვევო ფონდების შერჩევაში, და შეუძლიათ ყოველ წელს შეცვალონ ისინი, მაგრამ, რამდენადაც მომსახურებების დაფარვა და დაფინანსების დონე დიდად ცვალებადი არ არის, ფონდებს შორის კონკურენცია დაბალია4.

ევროპაში, მიკრო-დონეზე შესყიდვები, ჩვეულებრივ, არ ასოცირდება მოთხოვნაზე ორიენტირებულ კონკურენციასთან. შემსყიდველ ორგანიზაციებს შორის კონკურენცია დაზღვეულთა რაოდენობასთანაა დაკავშირებული. ამის მიზეზია ის, რომ მიკრო-შესყიდვები ძირითადად რეგიონალურ დონეებზე სრულდება და ამდენად, სივრცული ხასიათი აქვს. ეს ეხება როგორც ადგილობრივ მთავრობებს, ისე მიკრო-შემსყიდველებს სკანდინავიის ქვეყნებში და პირველადი ჯანდაცვის სერვისების შემსყიდველებს ინგლისში.

სკანდინავიის ქვეყნებში, ჯანდაცვის სერვისებს ძირითადად უზრუნველყოფენ საგრაფოების საბჭოები და მუნიციპალიტეტები. ტერიტორიული ბაზრები საკმაოდ გამოყოფილია ერთმანეთისაგან და ადგილობრივ მთავრობებს ნაკლები ინიციატივები აქვთ, რომ სხვა ტერიტორიებიდან მოიზიდონ მომხმარებლები.

ინგლისში, კონკურენციას GP-ებს შორის ძირითადად 1992-1998 წლებში ჰქონდა ადგილი, რის შედეგად ბევრი ორგანიზაცია, რომლებიც არ იყვნენ ფონდჰოლდინგები ასეთებად გარდაიქმნენ და სხვადასხვა სახის სერვისები შესთავაზეს თავიანთ კლიენტებს, რითაც მოსახლეობის დიდი ნაწილი მოიზიდეს. მაგრამ, მას შემდეგ, რაც ფონდჰოლდინგები დიდმა პირველადი ჯანდაცვის სატრასტო ორგანიზაციებმა ჩაანაცვლეს, სივრცული მონოპოლია უფრო თვალსაჩინო გახდა.

კონკურენტული შემსყიდველები

მიუხედავად ზემოაღნიშნულისა, ევროპის ქვეყნების ჯანდაცვის სისტემებში მაინც შეინიშნება კონკურენციისათვის დამახასიათებელი რიგი ელემენტები. ჯანდაცვის სისტემებში საბაზრო მექანიზმების შეტანა და მათი მართვის ორგანიზების მცდელობები სხვებზე მეტად იგრძნობა გერმანიაში, ნიდერლანდებსა და რუსეთის ფედერაციაში.

გერმანიაში კონკურენტული პოლიტიკა 1993 წლიდან მოქმედებს, როდესაც კანონმდებლობით შეიქმნა სადაზღვევო ფონდებს შორის კონკურენციის ზრდის საფუძველი და დაზღვეულებს მიეცათ სადაზღვევო კომპანიების თავისუფალი არჩევანის საშუალება. 1996 წელს მიღებული ახალი კანონმდებლობის შემდეგ, აღნიშნული მდგომარეობა კიდევ უფრო გამყარდა.

პრო-კონკურენტული პოლიტიკის ზრდა ნიშნავს, რომ გარემო, რომელშიც ჯანმრთელობის სოციალური დაზღვევის კომპანიები საქმიანობენ, კერძო დაზღვევის სექტორთან უფრო მეტადაა დაახლოებული. ფონდებს შორის კონკურენცია, ძირითადად, სერვისების ფასებში აისახება.

სადაზღვევო შენატანების შესახებ ინფორმაცია მუდმივად ვრცელდება პრესის მეშვეობით. ამჟამად, შენატანების დონე შემოსავლის 11,5-14,9% ფარგლებში მერყეობს და თანაბრადაა განაწილებული დამსაქმებლებსა და დასაქმებულებს შორის4. ფონდებს შორის რისკების გათანაბრების ფორმულამ ერთგვარად შეამცირა ფონდებს შორის კონკურენტული ურთიერთობები. უფრო მეტიც, სერვისების სახეობების და ხარისხის მიხედვით კონკურენცია უფრო მცირე დონისაა სერვისების ერთგვაროვნობის გამო, და ძირითადად კანონით რეგულირდება. ზემოაღნიშნულის მიუხედავად, ადამიანების დაინტერესება ასეთი ფონდებით, მაინც ზრდადი ხასიათისაა. ასე მაგალითად, 1997-1999 წლებში, რეგიონლური ფონდებში დაზღვეულთა რაოდენობა 1,2 მილიონ ადამიანს შეადგენდა, კერძო სადაზღვევო კომპანიებში კი დაზღვეულთა რაოდენობა 1,8 მილიონამდე გაიზარდა (4).

ნიდერლანდებში გასული საუკუნის 80-იანი წლების შუა პერიოდამდე ჯანდაცვის სისტემის ფუნქციონირება დირექტიულ (ზემოდან ქვემოთ) პოლიტიკას ატარებდა, ანუ ექიმების ხელფასები და საავადმყოფოების ბიუჯეტები სახელმწიფოს მიერ რეგულირდებოდა. ეფექტიანობისა და ინოვაციური მიდგომებისადმი ნაკლები სტიმულების გამო ამ პრაქტიკას ბევრი მოწინააღმდეგე ჰყავდა (12).

1986 წელს დეკერის კომიტეტმა, რომელიც ჰოლანდიის მთავრობის მიერ იქნა ჩამოყალიბებული როგორც დამოუკიდებელი ჯგუფი, შეიმუშავა რეკომენდაცია ბაზარზე ორიენტირებული რეფორმის შესახებ, ჯანდაცვის ეროვნული დაზღვევის სისტემის კონტექსტში.

დეკერის მოხსნებაში (1987 წ) ჩამოყალიბებული რეკომენდაციები ითვალისწინებდა ისეთი სისტემის შექმნას, რომელიც დაფუძნებული იქნებოდა როგორც მოთხოვნის, ისე მიწოდების სექტორებს შორის რეგულირებად კონკურენციაზე. რეკომენდაციების მიხედვით, დაზღვეულს შეუძლია გააკეთოს არჩევანი ჯანმრთელობის სოციალური დაზღვევის ფონდებისა და ჯანმრთელობის კერძო სადაზღვევო კომპანიების მიერ შეთავაზებულ სერვისებს შორის. ამავე დროს, ჯანმრთელობის კერძო სადაზღვევო კომპანიების სარგებლის პაკეტები ცვლად პრემიალურ დონეებზეა გათვლილი და კონკურენციის შექმნის ერთ-ერთ წინაპირობას წარმოადგენს. ამ პირობებში, ჯანმრთელობის სოციალური დაზღვევის ფონდები კარგავენ მონოპოლიას რეგიონალურ დონეებზე და იძულებულნი ხდებიან შევიდნენ კონკურენციაში სხვა მზღვეველებთან. ამასთან, კერძო მზღვეველებსაც უწევთ კონკურენციის პირობებში ყოფნა კონკურენციული რეგულაციების გამო.

ფაქტიურად, რეფორმებით გათვალისწინებული ცვლილებები საკმაოდ ნელი ტემპებით განვითარდა. 1990-იანი წლების შუა ხანებში ბაზარზე ორიენტირებულმა მიდგომამ პოზიციები დაკარგა და სისტემა ისევ მარეგულირებელ-გეგმიური მიდგომისაკენ გადაიხარა. თუმცა, ასეთ ვითარებას მხოლოდ დროებითი ხასიათი ჰქონდა. 1992 წლიდან დაწყებული, სადაზღვევო ფონდებს თანდათანობით შესაძლებლობა მიეცათ, რომ გამოსულიყვნენ რეგიონალური ჩარჩოებიდან და მთელი ქვეყნის მასშტაბით ემოქმედათ. ამასთანავე, გაიზარდა კონკურენციაც, რადგან ჯანდაცვის კერძო მზღვეველებსა და მსხვილ დამსაქმებლებს ნება მიეცათ, რომ შეექმნათ ჯანდაცვის ახალი ფონდები. შედეგად, მოსახლეობას ფონდებს შორის არჩევანის ფართო საშულება მიეცა. 1995-1999 წწ. პერიოდში, ერთ-ერთი ასეთი ყველაზე წარმატებული ფონდის მომსახურებით 100 000 ადამიანი სარგებლობდა, სხვა ფონდები კი, დაახლოებით 20 000 ადამიანს (თითოეული ფონდი) ემსახურებოდა. ფონდებს შორის კონკურენცია გაძლიერდა ასევე ფასების დონეზეც. 2000 წელს, ყველაზე დაბალი ერთგვაროვანი პრემიალური განაკვეთი 30 %-ით ნაკლები იყო მაღალ პრემიასთან შედარებით. 2001 და 2003 წლებში, ახალი ინიციატივები იქნა წარმოდგენილი კონკურენციული რეფორმების შესახებ, რომელიც, სხვა საკითხებთან ერთად, ითვალისწინებდა სავალდებულო სოციალური ჯანდაცვის დაზღვევის სქემის ამოქმედებას მთელი მოსახლეობისათვის (ამჟამად მოქმედი სოციალური პლუს კერძო სადაზღვევო სისტემის ნაცვლად), და პრემიების ცენტრალური ჯანდაცვის ფონდისათვის გადახდით. ამ შემთხვევაში, ჯანდაცვის ფონდებსა და კერძო დამზღვევებს შორის იქმნებოდა კონკურენტული გარემო ბენეფიციარების მოზიდვის თვლსაზრისით და ორივე მათგანი მიიღებდა დაფინანსებას ცენტრალური ფონდიდან.

2006 წლის 1-ლ იანვარს, ჰოლანდიის მთავრობამ მიიღო კანონი ჯანდაცვის დაზღვევის შესახებ (Health Insurance Act – HIA), რომლის თანახმადაც თითოეული პირი, ვინც ლეგალურად ცხოვრობს ან მუშაობს ნიდერლანდებში, ვალდებულია სადაზღვევო კომპანიებისაგან შეისყიდოს სამედიცინო დაზღვევა, რომლის სარგებლის პაკეტი კანონითაა დადგენილი. ამ ვალდებულების შეუსრულებლობისათვის დაწესებულია ჯარიმები. დღევანდელი მდგომარეობით დაზღვევით მოცულია ჰოლანდიის მოსახლეობის 98,5% (12).

რუსეთი წარმოადგენს შემსყიდველებს შორის კონკურენტული გარემოს შექმნის კიდევ ერთ მაგალითს. რუსეთში კონკურენციის განვითარებას, უმეტეს შემთხვევებში, სივრცული ბარიერები აბრკოლებს. ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდები მოქმედებენ რეგიონალური, ტერიტორიული ორგანიზაციების სახით და ამიტომ, მათ სივრცული მონოპოლური ძალაუფლება გააჩნიათ. ამასთანავე, ფონდების საქმიანობის მარეგულირებელ კანონებში პრაქტიკულად არაა გათვალისწინებული მომსახურების ფასების მიხედვით კონკურენცია. აქვე აღსანიშნავია, რომ ზოგიერთ რეგიონში ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდებს შემსყიდველი ფუნქციები დელეგირებული აქვთ ჯანდაცვის კერძო სადაზღვევო კომპანიებზე, რის გამოც შეიძლება ითქვას, რომ ადგილი აქვს კონკურენტული გარემოს შექმნას. კერძო დაზღვევის კომპანიები ცდილობენ მოიცვან სადაზღვევო ბაზრის დიდი სექტორი. მსოფლიო ბანკის მიერ ჩატარებული კვლევების თანახმად, სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციების 54% კონკურენციულ გარემოში მოქმედებს, თუმცა კერძო სამედიცინო დაზღვევის საერთო ბიუჯეტი ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის ფონდის ბიუჯეტის ერთ მესამედსაც კი ვერ უტოლდება. შესაბამისად, სადაზღვევო ორგანიზაციებს შორის კონკურენცია სადაზღვევო ბაზრის შედარებით მცირე წილში შემოიფარგლება.

ლიტერატურა

1. WHO (2000). The World Health Report, 2000. Health systems:improving performance, Geneva, WHO.
2. Kutzin, J. (2001) A descriptive framework for country-level analysis of health care financing arrangements, Health Policy, 56 (3): 171-204
3. Mossialos E., Dixon A., Figueras, J., Kutzin J. (editors) (2002) Funding health care: options for Europe. Buckingham. Open University Press, pp 2-7.
4. Figueras J., Robinson R., Jakubowski E. (2005) “Purchasing to improve health systems performance: drawing the lessons” In: Purchasing to improve health system performance Edited by Josep Figueras, Ray Robinson, Elke Jakubowski. Open University Press. Buckingham.
5. Duran A., Sheiman I., Schneider M., Ovretveit J. (2005) “Purchasers, providers and contracts”. In: Purchasing to improve health system performance Edited by Josep Figueras, Ray Robinson, Elke Jakubowski. Open University Press. Buckingham.
6. Шейман И.М. “Cтратегическая закупка медицинской помощи, Система стратегической закупки медицинской помощи ”, Москва, 2001.
7. Savas S. and Sheiman I. (1998) “Contracting Models and Provider Competition” In : Critical Changes for Health Care Reform in Europe. Ed. by Saltman R., Fugueros J., Sakellarides C. Open University Press. Buckingham.
8. Busse R.and Prymula R. (2001) «Implementing Hospital Reforms in the Czech Republic». Eurohealth. Volume 7 Number 3, Special issue, pp. 29-31.
9. Smith M. (2005) Continuity of Care and Trust Among Individuals with Chronic Conditions. AcademyHealth Annual Research Meeting, Boston, June 26-28 2005.
10. Roland M. (2004) «Linking Physicians’Pay to the Quality of Care – A Major Experiment in the United Kingdom». New England Journal of Medicine. September 30.
11. Velasco-Garrido M., Borowitz M., Ovretveit J., Busse R. (2005) “Purchasing for quality of care”. In: Purchasing to improve health system performance Edited by Josep Figueras, Ray Robinson, Elke Jakubowski. Open University Press. Buckingham.
12. Alain C. Enthoven, and Wynand P.M.M. van de Ven, Going Dutch — Managed-Competition Health Insurance in the Netherlands.