Posted by: burusi | July 12, 2010

თენგიზ ვერულავა – “ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა”

თენგიზ ვერულავა – Tengiz Verulava

“ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა”

საზოგადოერივი დაზღვევა (სოციალური, სახელმწიფო დაზღვევა) კერძო (ნებაყოფლობითი) დაზღვევისაგან სამი მთავარი ნიშნით განსხვავდება:

  • დაზღვევა სავალდებულოა თუ ნებაყოფლობითი;
  • რის საფუძველზე განისაზღვრება სადაზღვევო შენატანები: ინდივიდუალური რისკის თუ შემოსავლების საფუძველზე;
  • როგორია სისტემის მენეჯმენტი: მომგებიანი, არამომგებიანი, საზოგადოებრივი, სახელმწიფო ან ქვაზი-სახელმწიფოებრივი.

როგორც თავად სახელწოდება მიგვანიშნებს კერძო დაზღვევა ნებაყოფლობითობის პრინციპებს ეფუძნება. სადაზღვევო შენატანები ინდივიდუალურ რისკთანაა დაკავშირებული. კერძო სადაზღვევო კომპანიები შესაძლებელია იყოს როგორც მომგებიანი, ასევე არამომგენიანი.

ნახაზი 1: ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის სისტემა

მიუხედავად იმისა, რომ კერძო დაზღვევა განიხილება როგორც ნებაყოფლობით, ხოლო საზოგადოებრივი (სოციალური, ან სახელმწიფო) დაზღვევა – სავალდებულო, ზოგ შემთხვევებში ასე ცალსახა მიდგომა არ შეინიშნება. მაგალითად, შვეიცარიაში კერძო დაზღვევა სავალდებულოა (როგორც საზოგადოებრივი დაზღვევის სისტემებში). ურუგვაიში განსაზღვრული შემოსავლების მქონე პირებისთვის (წლიური შემოსავალი – $600–$1,800) კერძო დაზღვევა სავალდებულოს წარმოადგენს. მექსიკაში ახლად დანერგილი საზოგადოებრივი დაზღვევის სქემა (Seguro Popular) ნებაყოფლობითს წარმოადგენს. ა.შ.შ-ში, სადაც დასაქმებაზე დაფუძნებული ნებაყოფლობითი სადაზღვევო სისტემაა განვითარებული,  ზოგიერთ შტატში დამქირავებლები ვალდებული არიან დააზღვიონ დაქირავებულები. მიუხედავად იმისა, რომ კერძო დაზღვევის ორგანიზაციები მომგებიან ან არამომგებიან ორგანიზაციებს წარმოადგენენ, შეინიშნება გამონაკლისები. მაგალითად, ავსტრალიაში და ირლანდიაში მსხვილი “კერძო” დაზღვევის კომპანიები სახელმწიფოს საკუთრებაშია, აგრეთვე, გერმანიაში ზოგიერთი კერძო სადაზღვევო ორგანიზაციების მართვა საზოგადოებრივი დაავადებათა ფონდების (Sickness Funds) მიერ ხორციელდება.

ცხრილი 1: დაზღვევის სხვადასხვა სქემები

დაზღვევის სხვადასხვა სქემები

წყარო: Neelam Sekhri and William Savedoff, Private Health Insurance: Implications for Developing Countries, World Health Organization, Geneva, 2005;

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ძლიერი და სუსტი მხარეები

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ძლიერი მხარეები

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ძლიერ მხარეებს წარმოადგენს:

  • სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლების თავისუფალი არჩევის უფლება;
  • არასაკმარისი სახელმწიფო დაფინანსების შემთხვევაში ხელს უწყობს ჯანდაცვის ისეთ სერვისებზე ხელმისაწვდომობას, რომლებიც არ არიან მოცული სახელმწიფო პროგრამებით (დამატებითი კერძო სამედიცინო დაზღვევა);
  • შედარებით მაღალშემოსავლიან მოსახლეობას კერძო საზღვევის სისტემის მეშვეობით საშუალება ეძლევა თვითონ დააფინანსოს ჯანდაცვის სერვისები, რაც სახელმწიფოს ეხმარება შეზღუდული სახსრები ღარიბი და დაუზღვეველი მოსახლეობისკენ მიმართოს;
  • კერძო დაზღვევას გარკვეული წვლილი შეაქვს ჯანდაცვის სექტორის ინფრასტრუქტურის განვითარებაში;
  • ხელს უწყობს ეფექტურობის ამაღლებას, სერვისების მოცულობის ზრდას და ნოვაციების დანერგვას;
  • ხელს უწყობს ჯანდაცვის სერვისების ხარისხის ამაღლებას;
  • კერძო დაზღვევა არალეგალური გადახდების ალტერნატიულ, წინასწარი გადახდის ლეგალურ ფორმას წარმოადგენს. დაბალშემოსავლიან ქვეყნებში, სადაც ჯანდაცვაზე არალეგალური გადახდები ჯანდაცვის მთლიანი ხარჯების მნიშვნელოვან წილს შეადგენს, ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა წარმოადგენს არალეგალური გადახდების ალტერნატიულ, პოზიტიურ ფორმას. ასევე, დაბალშემოსავლიან ქვეყნებში იგი შესაძლებელია წარმოადგენდეს რისკის გაერთიანების და დაზღვევის საშუალებას. კერძო დაზღვევის სისტემა დადებით გავლენას ახდენს არაფორმალურ სექტორში დასაქმებულთა, ან საერთოდ დაზღვევის გარეშე დარჩენილთა მოცვის თვალსაზრისითაც.
  • მცირე ბიუროკრატიული აპარატი.
  • ფინანსური ბაზრის განვითარებაზე დადებითი გავლენა. კერძო დაზღვევას დადებითი როლი ენიჭება კაპიტალის აკუმულირების და ფინანსური ბაზრის განვითარების თვალსაზრისით. კერძო დაზღვევის ორგანიზაციები წლიური პრემიების 10-30 %-ს ინახავენ რეზერვად ნაღდი ფულის, აქციების და სხვა საინვესტიციო საშუალებების სახით. შედეგად, სადაზღვევო ბაზრებმა შესაძლოა მნიშვნელოვანი შენატანი გააკეთონ ქვეყნის ეკონონომიკურ განვითარებაში.
  • აქტიური შემსყიდველის როლიდან გამომდინარე, კერძო დაზღვევის დადებითი გავლენა სამედიცინო მომსახურების ხარისხზე და ხარჯების შეკავებაზე.

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის სუსტი მხარეები

  • ხელმისაწვდომობაზე ფინანსური ბარიერები. ვერ უზრუნველყოფს ყველა ფენების თანაბარ ხელმისაწვდომობას ჯანდაცვის სერვისებისადმი. კერძო დაზღვევით ქალაქის მოსახლეობა უფრო მეტადაა მოცული ვიდრე სოფლის;
  • მაღალი ადმინისტრაციული ხარჯები, რაც დაკავშირებულია სადაზღვევო პროდუქტის გაუმჯობესებაზე მიმართულ ღონისძიებებთან, მარკეტინგთან, დისტრიბუციასთან. არანაკლებ მნიშვნელოვანია დიდი რაოდენობით მცირე სადაზღვევო ორგანიზაციების არაეფექტურობა;
  • სადაზღვევო შენატანები დაკავშირებულია ინდივიდუალურ რისკებთან;
  • რისკების შერჩევა, ნაღების მოხდა (cream skimming), არახელსაყრელი შერჩევა (Adverse selection). კერძო დაზღვევის ორგანიზაციები დაინტერესებული არიან ამოარჩიონ მათთვის სასურველი სადაზღვევო კონტიგენტი. მათ შეუძლიათ უარი უთხრან მაღალი რისკის ადამიანებს კერძო დაზღვევის სქემაში გაწევრიანებაზე;
  • რისკების ფრაგმენტაცია. ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის სისტემაში რისკები არ არის გაერთიანებული დიდ აუზში (რისკის პულინგი), არამედ გადანაწილებულია კერძო სადაზღვევო ორგანიზაციებს შორის, შესაბამისად მცირდება დაზღვევის მთავარი პრინციპის, სოლიდარობის განხორციელება. დიდი რაოდენობით მცირე სადაზღვევო ორგანიზაციები კიდევ უფრო ამცირებს რისკების გაერთიანებას;
  • მიმწოდებლის მიერ სტიმულირებადი მოთხოვნა. ხშირ შემთხვევებში კერძო სადაზღვევო ორგანიზაცია სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლებს აფინანსებს სერვისების მიხედვით (Fee for service), რითაც მცირდება მიმწოდებლებზე ზემოქმედების ბერკეტები. ასეთ შემთხვევებში ექიმები დაინტერესებული არიან გაზარდონ გასაწევი მომსახურების მოცულობა, ჩაატარონ არააუცილებელი სერვისები.

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა მსოფლიოში

ჯანდაცვის მთლიან ხარჯებში კერძო დაზღვევის წილი 5 %-ზე მეტს შეადგენს მსოფლიოს 39 ქვეყანაში, რომელთაგან თითქმის ნახევარი (46 %) დაბალი და საშუალოზე დაბალშემოსავლიანი ქვეყნებია.

ცხრილი 2: ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ხარჯების პროცენტული წილი ჯანდაცვის მთლიან ხარჯებთან შედარებით დაბალშემოსავლიანი, საშუალოზე დაბალშემოსავლიანი და საშუალოზე მაღალშემოსავლიანი ქვეყნების მიხედვით, 2001 წ.

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ხარჯების პროცენტული წილი ჯანდაცვის მთლიან ხარჯებთან შედარებით დაბალშემოსავლიანი, საშუალოზე დაბალშემოსავლიანი და საშუალოზე მაღალშემოსავლიანი ქვეყნების მიხედვით, 2001 წ.

წყარო: Johannes Jütting and Denis Drechsler, Development Centre, OECD, Paris

ცხრილი 3: ქვეყნები, სადაც ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ხარჯების პროცენტული წილი ჯანდაცვის მთლიან ხარჯებთან შედარებით 5 %-ს აღემატება. 2001 წ.

ქვეყნები, სადაც ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ხარჯების პროცენტული წილი ჯანდაცვის მთლიან ხარჯებთან შედარებით 5 %-ს აღემატება. 2001 წ.

წყარო: National Health Accounts Team, EIP/GPE/FAR, WHO; Income Categories: The World Bank Group, 2004 http://www.worldbank.org

ნახაზი 4: ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევაზე ყველაზე მაღალი ხარჯები მსოფლიოში (ჯანდაცვის საერთო ხარჯების %)

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევაზე ყველაზე მაღალი ხარჯები მსოფლიოში (ჯანდაცვის საერთო ხარჯების %)

წყარო: WHO National Health Accounts 2001,

ნახაზი 5: ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ხარჯების პროცენტული წილი ჯანდაცვის მთლიან ხარჯებთან შედარებით მსოფლიოს რეგიონების მიხედვით

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ხარჯების პროცენტული წილი ჯანდაცვის მთლიან ხარჯებთან შედარებით მსოფლიოს რეიონების მიხედვით

წყარო: Johannes Jütting and Denis Drechsler, Development Centre, OECD, Paris

ცხრილი: ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ხარჯების მაღალი პროცენტული წილი ჯანდაცვის მთლიან ხარჯებთან შედარებით ქვეყნების მიხედვით

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ხარჯების პროცენტული წილი ჯანდაცვის მთლიან ხარჯებთან შედარებით ქვეყნების მიხედვით

როგორც ვხედავთ, კერძო დაზღვევა უფრო მეტად დაბალშემოსავლიან ქვეყნებშია განვითარებული. ისმება კითხვა, დაბალშემოსავლიანი ქვეყნები რატომ ანიჭებენ უპირატესობას კერძო დაზღვევას? აღნიშნულის მიზეზებია:

  • სახელმწიფო ხაზინაში გადასახადებით შემოსული შემოსავლები მცირე მოცულობისაა;
  • დიდი არაფორმალური სექტორი;
  • დაბალი ხელფასები;
  • სახელმწიფო პროგრამების მიმართ უკმაყოფილება;
  • ბაზრის ლიბერალიზაცია (ეკონომიკური ზრდისათვის დაბალი გადასახადების დაწესება);
  • ჯანდაცვის სერვისებზე მოთხოვნის გაზრდა;
  • ჯიბიდან გადახდების ხარჯების შემცირების და კატასტროფული ხარჯებისგან მოსახლეობის დაცვის საშუალება;
  • საგადასახადო შემოსავლების უპირატესად დაუცველი ფენების სამედიცინო მომსახურებისკენ მიმართვა, სახელმწიფოს მიერ მწირი სახსრების უპირატესად უმწეო მოსახლეობის მოცვაზე მიმართვა;
  • დაბალშემოსავლიან ქვეყნებში ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა შესაძლებელია წარმოადგენდეს რისკის გაერთიანების მნიშვნელოვან ფორმას;
  • იზრდება ჯანდაცვის სისტემის გამჭვირვალობა, იქმნება მეტი არჩევანის შესაძლებლობა.

ჯანდაცვის მსოფლიოს ორგანიზაციის რეკომენდაციით, დაბალშემოსავლიან ქვეყნებში ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა შესაძლებელია განვიხილოთ როგორც დაზღვევით მოსახლეობის უნივერსალური მოცვის საწყისი, მოსამზადებელი ეტაპი.

ისტორიულად იგივე აღინიშნებოდა დასავლეთ ევროპის ქვეყნებში XIX საუკუნის დასაწყისში, როდესაც დაზღვევის მთავარ ფორმას წარმოადგენდნენ ურთიერთდახმარების ასოციაციები, გილდიები, გაერთიანებები ნებაყოფლობით საფუძველზე. ასე მაგალითად, 1885 წელს შევედეთში დასაქმებულთა 10 % მოცული იყვნენ ე.წ. “მეგობრულ საზოგადოებებში” (Friendly Societies). გერმანიაში ბისმარკმა პირველი ეროვნული სოციალური დაზღვევის სისტემა წინათ არსებული ნებაყოფლობითი დაავადებათა ფონდების საფუძველზე ჩამოაყალიბა.

თანამედროვე ეტაპზე ევროკავშირის ქვეყნებში ჯანმრთელობის კერძო ანუ ნებაყოფლობითი დაზღვევა მნიშვნელოვან როლს არ თამაშობს, როგორც დაფინანსების, ასევე ჯანდაცვის ხელმისაწვდომობის თვალსაზრისით. ევროკავშირის უმრავლეს წევრ ქვეყანაში ეს მაჩვენებელი ჯანდაცვაზე გაწეული ხარჯების 5 %-ზე ნაკლებია (გამონაკლისს წარმოადგენენ საფრანგეთი, გერმანია და ჰოლანდია) და მოიცავს მოსახლეობის შედარებით მცირე ნაწილს.

აშშ-ში კერძო სამედიცინო დაზღვევა წარმოადგენს დაზღვევის ერთადერთ ფორმას მოსახლეობის იმ ჯგუფთათვის, რომლებიც არ არიან დაზღვეული სახელმწიფო პროგრამებში (მედიქეა, მედიქეიდი, ვეტერანები). 1980-იანი წლების შუა პერიოდამდე მზღვეველები სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლებს აფინანსებდნენ შესრულებული სამუშაოს მიხედვით (Fee for service). მართული ჯანდაცვის სისტემის შემოღებამ მნიშვნელოვნად შეამცირა ჯანდაცვის ხარჯები (1992-1996 წლებში მშპ-ის წილი ჯანდაცვაზე 13,6 %-ზე შეჩერდა). თუმცა 1997 წლიდან ჯანდაცვაზე ხარჯები ისევ გაიზარდა, რაც დაკავშირებულიიყო სადაზღვევო პრემიების მატებასთან.

ცხრილი 4: 1980-1990 წლებში კერძო სექტორის კომპონენტები

1980-1990 წლებში კერძო სექტორის კომპონენტები

ევროკავშირის ქვეყნებში ჯანმრთელობის ნებაყოფლობითი დაზღვევის როლი (შენაცვლებითი, შემავსებელი თუ დამატებითი) დაკავშირებულია ჯანმრთელობის სოციალური დაზღვევის სისტემის განვითარების დონესთან. ევროკავშირის ქვეყნებიდან ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ყველაზე დიდი ბაზარი აქვს გერმანიას (19,5 მილიარდი ევრო 1998 წლის მონაცემებით). 2003 წელს ქვეყანაში არსებობდა 52 ჯანმრთელობის კერძო სადაზღვევო კომპანია, რომლებიც ემსახურებოდნენ 7.1. მილიონ ადამიანს. მეორე ადგილი უკავია საფრანგეთს, შემდეგ – ნიდერლანდები და დიდი ბრიტანეთი.

შვეიცარიაში 1996 წლამდე ჯანმრთელობის ნებაყოფლობითი დაზღვევა იყო განვითარებული, რითაც ქვეყნის მოსახლეობის 98% იყო მოცული (Minder et al. 2000). სახელმწიფო ახდენდა პრემიების გარკვეული ნაწილის სუბსიდირებას. 1970-იანი წლების შუა პერიოდიდან ჯანდაცვის ხარჯებთან შედარებით სუბსიდიების წილი შემცირდა. სადაზღვევო კომპანიები იძულებული გახდნენ გაეზარდათ პრემიები. დაზღვევა ნაკლებად ხელმისაწვდომი გახდა, განსაკუთრებით ასაკოვან და მაღალრისკიან პირთათვის. 1996 წელს მიღებული სამედიცინო დაზღვევის აქტით შემოიღეს ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევა ქვეყნის მთელი მოსახლეობისათვის. სავალდებულო დაზღვევას ახორციელებენ არამომგებიანი კომპანიები. პრემიების ზომა განისაზღვრება საერთო რისკების საფუძველზე (კანტონის ფარგლებში სადაზღვევო კომპანიაში დაზღვეული ყველა ბენეფიციარისთვის). ცალკეულ პირებზე ვრცელდება სუბსიდიები, რომლებიც ფინანსდება საგადასახადო შემოსავლებიდან (Minder et al. 2000). ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის არარეგულირებადი ბაზრიდან სავალდებულო დაზღვევის რეგულირებად სისტემაზე გადასვლამ ხელი შეუწყო მთლიანი მოსახლეობის მოცვას.

მიუხედავად იმისა, რომ დიდი ბრიტანეთის ჯანდაცვის სისტემა წარმოადგენს სახელმწიფო ჯანდაცვის სისტემას (NHS), როგორც ჯანდაცვის დაფინანსების, ასევე სამედიცინო მომსახურების გაწევის თვალსაზრისით, მოსახლეობის 11 % ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის სისტემით სარგებლობს, რაც ქვეყნის ეკონომიკის მნიშვნელოვან შემადგენელ ნაწილს (წელიწადში დაახლოებით 3 მილიარდ გირვანქა სტერლინგი) წარმოადგენს (Thomas Foubister, Sarah Thomson, Elias Mossialos & Alistair McGuire).

ლათინური ამერიკის ქვეყნები. ლათინურ ამერიკაში ბოლო წლებში მნიშვნელოვნად გაიზარდა ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის როლი, რაც დაკავშირებულია 90-იან წლებში ამ რეგიონის ქვეყნებში ლიბერალური რეფორმების განხორციელებასთან, რამაც ხელი შეუწყო კერძო დაზღვევის განვითარებას, ასევე სხვა ქვეყნების სადაზღვევო ორგანიზაციების ფართოდ შემოსვლას სადაზღვევო ბაზარზე. ლათინური ამერიკის 7 ქვეყანაში კერძო დაზღვევის ხარჯები ჯანმრთელობის მთლიანი ხარჯების 10 %-ს აღემატება.

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა განსაკუთრებით დიდ როლს თამაშობს ურუგვაიში, სადაც მოსახლეობის 60 % ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის სისტემაშია მოცული. ურუგვაიში ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა სავალდებულო ხასიათს ატარებს (Sekhri/Savedoff, 2005). მათზე, ვისაც სადაზღვევო შესატანის საშუალება არ აქვთ (მოხუცები, ღარიბები) ვრცელდება სახელმწიფოს მიერ განსაზღვრული პროგრამები (სახალხო ფონდები ახორციელებენ). კერძო დაზღვევის ორგანიზაციები წარმოადგენენ წინასწარი გადახდის ასოციაციებს, პროფესიულ კოოპერატივებს, არამომგებიანი ორგანიზაციებს (PAHO, 1999). სახელმწიფო არეგულირებს სადაზღვევო პრემიების ზედა ზღვარს.

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა მნიშვნელოვან როლს თამაშობს აგრეთვე კოლუმბიაში, სადაც მოსახლეობის ნახევარი ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის სქემებშია დაზღვეული (U.S. Department of Commerce, 2000). ჩილესა და ბრაზილიაში მოსახლეობის დაახლოებით 1/4 ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის სისტემითაა დაფარული, რაც განპირობებულია ამ ქვეყნებში სახელმწიფო დაზღვევის სისტემის არაეფექტურობით. მოსახლეობის მოცვის იგივე მაჩვენებლებია არგენტინაში და იამაიკაში. მექსიკაში ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევით მოსახლეობის მხოლოდ 3 % მოცული (WHO, 2005).

ლათინურ ამერიკაში სადაზღვევო ბაზარზე კერძო დაზღვევის ორგანიზაციების ფართოდ შემოსვლამდე უმთავრესი როლი ეკავა სოციალური დაზღვევას, რომლისთვისაც დამახასიათებელი იყო მაღალი ადმინისტრაციული ხარჯები, არაეფექტურობა, კორუფცია, ჯანდაცვის ხარჯების ზრდა. კერძო და განსაკუთრებით საერთაშორისო მზღვეველების შემოსვლის შემდეგ მნიშვნელოვნად გაიზარდა სადაზღვევო ორგანიზაციებს შორის კონკურენცია. მიუხედავად აღნიშნულისა, ლათინური ამერიკის ქვეყნებში მაღალია სადაზღვევო შენატანების ზომა, შესაბამისად, ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევაში შედარებით მაღალშემოსავლიანი პირებია დაზღვეული. ღარიბი ოჯახები სოციალური დაზღვევის სქემებში არიან გაერთიანებული, ხოლო ზოგიერთს საერთოდ არ აქვთ დაზღვევა.

ჩილეში პინოჩეტის მიერ განხორციელებული ეკონომიკური რეფორმების შედეგად მნიშვნელოვნად გაიზარდა კერძო დაზღვევის როლი. ყველა დასაქმებული იხდის სავალდებულო სამედიცინო სადაზღვევო შენატანებს (ხელფასიდან 7%). გადამხდელს აქვს არჩევის უფლება: სადაზღვევო შენატანი გადაიხადოს კერძო სადაზღვევო კომპანიაში (ISAPRE), ან სახელმწიფო დაზღვევის სქემაში (FONASA). კერძო და სახელმწიფო დაზღვევის სქემებში განსხვავებული სადაზღვევო შენატანის ზომა და პაკეტებია. როგორც წესი, ახალგაზრდები, მდიდრები და ჯანმრთელები უპირატესობას ანიჭებენ ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევას, მაშინ როდესაც მოხუცები, ღარიბები და ავადმყოფები – სახელმწიფო დაზღვევას. 1998 წელს სახელმწიფო პროგრამა FONASA ემსახურებოდა მოსახლეობის 2/3-ს, მისი დანახარჯები შეადგენდა 200 დოლარს ერთ სულზე (ადმინისტრაციული ხარჯები შეადგენდა 4 %-ს). კერძო დაზღვევით მოსახლეობის 1/3 იყო მოცული, თუმცა ბოლო წლებში ინფლაციის შედეგად გაზრდილმა სადაზღვევო პრემიებმა მკვეთრად შეამცირა დაზღვეულთა რაოდენობა. კერძო დაზღვევით დანახარჯი შეადგენს 300 დოლარს ერთ სულზე (ადმინისტრაციული ხარჯები შეადგენდა 20 %-ს). კერძო სექტორში მოქმედებს 15 სადაზღვევო კომპანია. ქვეყანაში არ გამოიყენება რისკების საზოგადოებრივი შეფასების მეთოდი. სადაზღვევო სისტემის რეგულირების მიზნით რეფორმის დაწყებიდან 10 წლის შემდეგ სახელმწიფოს მიერ დაარსებულიქნა ოფიციალური სააგენტო – ზედამხედველობის სამსახური (იგივე განახორციელდა არგენტინაში და პერუში), თუმცა მისი მარეგულირებელი ფუნქციები კანონმდებლობითაა შეზღუდული.

ცხრილი 5: ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა ლათინური ამერიკის ქვეყნებში

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა ლათინური ამერიკის ქვეყნებში

წყარო: WHO, 2003.


ავსტრალიაში ოთხი ათწლეულის განმავლობაში მიმდინარეობდა პოლიტიკური დისკუსიები ჯანდაცვის სახელმწიფო და კერძო დაზღვევის განვითარების გარშემო. 1953 წლიდან სადაზღვევო პრემია საზოგადო რისკების მიხედვით გამოითვლებოდა (ტერიტორიული პრინციპით), რომელიც ინდივიდუალური რისკებისგან დამოუკიდებლად უზრუნველყოფდა სამედიცინო დაზღვევის სამართლიან ხელმისაწვდომობას. მიუხედავად რისკების ასეთი გადანაწილებისა კერძო სამედიცინო დაზღვევით უმრავლეს შემთხვევაში მდიდარი ხალხი სარგებლობდა (Schofield 1997; Hall et al. 1999). 1970 წელს მიღწეულ იქნა მოცვის ყველაზე მაღალი მაჩვენებელი, როდესაც კერძო დაზღვევით მოცული იყო მოსახლეობის 80 % (Australian Institute of Health and Welfare 1999). 1975 წელს პირველად იქნა შემოღებული საყოველთაო სამედიცინო დაზღვევა. მედიქეას სამედიცინო სადაზღვევო პროგრამის შემოღების შემდეგ კერძო სადაზღვევო კომპანიებში დაზღვეულთა რიცხვი 50 %-დან 30%-მდე შემცირდა, რამაც მნიშვნელოვნად გაზარდა კერძო სადაზღვევო კომპანიებში სადაზღვევო შენატანების ზომა. ავსტრალიის კონსერვატიულმა მთავრობამ სუბსიდიების ახალი ზომა დააწესა. 1997 წლის ივლისიდან პირის, რომლის შემოსავალი 35 000 ავსტრალიურ დოლარზე ნაკლებია და ოჯახური წყვილების, რომლის შემოსავალი 70 000 ავსტრალიურ დოლარზე ნაკლებია წელიწადში, კერძო სამედიცინო დაზღვევის პრემიებზე ვრცელდება ფასდაკლება. 1999 წლის იანვარში სამედიცინო დაზღვევის პრემიებზე შემოღებულ იქნა 30%-იანი საგადასახადო ფასდაკლება.

აზიაში კერძო დაზღვევა შედარებით მცირედაა განვითარებული და მოსახლეობა ძირითადად სახელმწიფო დაზღვევითაა მოცული. კერძო სადაზღვევო ბაზარს მნიშვნელოვანი ადგილი უკავია სამხრეთ კორეაში, ფილიპინებში, ინდონეზიაში, ტაივანში, ჰონგ კონგში, სინგაპურსა და მალაიზიაში. აზიის ქვეყნებში სადაზღვევო ბაზრის დაახლოებით 39% უცხოურ მზღვეველ კომპანიებს უკავიათ. უცხოურ სადაზღვევო კომპანიებს ბაზრის დიდი წილი უკავია სინგაპურში, ინდონეზიაში, მალაიზიასა და ფილიპინებში. ბოლო ათწლეულებში ჯანდაცვაზე სახელმწიფო ხარჯების შემცირების გამო ინდონეზიაში მოსახლეობის დიდი ნაწილი დაზღვევის გარეშე დარჩა. მთავრობამ განიზრახა სადაზღვევო სისტემის რეორგანიზაცია და სადაზღვევო ბაზარზე კერძო დაზღვევის როლის გაძლიერება.

ცხრილი 6: ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა აზიის ქვეყნებში

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა ლათინური ამერიკის ქვეყნებში

წყარო: WHO, 2005.

ჩინეთში ეკონომიკურ რეფორმამდე თითქმის მთელი მოსახლეობის უნივერსალურ დაზღვევას უზრუნველყოფდა კოოპერაციული სამედიცინო სისტემა (Cooperative Medical System – CMS) სოფლებში, სახელმწიფო სადაზღვევო სქემა (Government Insurance Scheme – GIS) და მომუშავეთა სადაზღვევო სქემა (Labor Insurance Scheme – LIS) ქალაქებში. კოოპერაციული სამედიცინო სისტემა (CMS) უმთავრესად ფინანსდებოდა კომუნების (კოლექტიური სოფლის მეურნეობა) სოციალური უზრუნველყოფის ფონდებიდან. ამ ფონდების საშუალებით ხორციელდებოდა სამედიცინო პუნქტების ორგანიზება, პირველადი სამედიცინო მომსახურების გაწევისათვის სოფლის ექიმების ანაზღაურება და დანიშნული მედიკამენტებით უზრუნველყოფა. იგი აგრეთვე ნაწილობრივ ანაზღაურებდა ქალაქის ან ოლქის დაწესებულებებში მიღებული მომსახურების ღირებულებას. 1978 წელს კოოპერაციული სამედიცინო სისტემით (CMS) მოცული იყო ჩინეთის სოფლის მოსახლეობის 90 %. ქალაქად, სახელმწიფო სადაზღვევო სქემა (GIS) ემსახურებოდა სახელმწიფო მოხელეებს, პენსიონერებს, ინვალიდ ვეტერანებს, უნივერსიტეტის მასწავლებლებს და სტუდენტებს. სახელმწიფო სადაზღვევო სქემა სახელმწიფო ბიუჯეტიდან ფინანსდებოდა. მომუშავეთა სადაზღვევო სქემა (LIS) ფინანსდებოდა თითოეული დაწესებულების სოციალური უზრუნველყოფის ფონდიდან და ემსახურებოდა მის თანამშრომლებს, მათი ოჯახის წევრებს და პენსიონერებს.

1979 წელს, ჩინეთში განხორციელებული რეფორმების შედეგად შემოღებულ იქნა ოჯახური პასუხისმგებლობის სისტება (Household Responsibility System), რის გამოც გაქრა კომუნები (კოლექტიური სოფლის მეურნეობები) და დაფინანსების გარეშე დარჩენილმა კოოპერაციულმა სამედიცინო სისტემამ (CMS) კოლაფსი განიცადა, გლეხების 90 % დაუზღვეველი დარჩა. ქალაქად, სახელმწიფო სადაზღვევო სქემა (GIS) და მომუშავეთა სადაზღვევო სქემა (LIS) საქალაქო სოციალური ჯანმრთელობის დაზღვევის სქემამ (social health insurance – SHI) ჩაანაცვლა, რომელშიც გაერთიანებულია ინდივიდუალური სამედიცინო დეპოზიტები და კატასტროფების სამედიცინო დაზღვევა (ამერიკის სამედიცინო დეპოზიტების მსგავსად) და რომელიც მოიცავს ქალაქის მოსახლეობის მხოლოდ ნახევარს. პროგრამა ფინანსდება დამსაქმებლის (დასაქმებულის ხელფასის 6%) და დასაქმებულის (მათი ხელფასის 2%) გადასახადებიდან. სოციალური ჯანმრთელობის დაზღვევის სქემა (SHI) ვრცელდება ქალაქის ყველა დასაქმებულ პიროვნებაზე, სახელმწიფო მოხელეების და სახელმწიფო ან არასამთავრობო სექტორებში დასაქმებული პირების ჩათვლით. ოჯახის წევრები და ემიგრანტი მუშები სოციალური ჯანმრთელობის დაზღვევის სქემაში არ არიან ჩაბმული.

ცხრილი 7: ჯანმრთელობის დაზღვევით მოცვა, ჩინეთი, 1993, 1998, 2003 წწ.

ჯანმრთელობის დაზღვევით მოცვა, ჩინეთი, 1993, 1998, 2003 წწ.

წყარო: National Health Services Survey, 2003

2006 წლის ოქტომბერში ჩინეთის მთავრობამ რეფორმის ახალი პრინციპები ჩამოაყალიბა, რომლითაც ჯანდაცვას მიენიჭა უპირატესი პრიორიტეტი. გაიზარდა სახელმწიფოს როლი ჯანდაცვის დაფინანსებაში. მისი მიზანია ყველასათვის ხელმისაწვდომი საბაზისო პაკეტის შექმნა. სოფლის მოსახლეობისთვის შეიქმნა ახალი კოოპერაციული სამედიცინო სქემა (New Cooperative Medical Scheme – NCMS), რაც წარმოადგენს სახელმწიფო ნებაყოფლობითი დაზღვევის პროგრამას. ახალი კოოპერაციული სამედიცინო სქემის (NCMS) მთავარ მიზანს წარმოადგენს ჯანდაცვის კატასტროფული ხარჯებისაგან სოფლის მოსახლების დაზღვევა. როგორც ცენტრალური, ასევე ადგილობრივი ხელისუფლება ახორციელებს 20 იენის (2.50 აშშ დოლარი) სუბსიდირებას ერთ ფერმერზე (ორივე ერთად 40 იენი, ანუ 5 აშშ დოლარი) დასავლეთ და ცენტრალურ პროვინციებში. NCMS-ის სქემაში ჩართვისათვის ფერმერი დამატებით იხდის 10 იენს (1.25 აშშ დოლარი) წლიური პრემიის სახით. მთლიანი პრემია 50 იენის ოდენობით წარმოადგენს ფერმერის ჯანდაცვის ხარჯების მესამედს (საშუალოდ თითო სულზე ჯანდაცვის ხარჯები შეადგენს 150-180 იენს წელიწადში) დასავლეთ და ცენტრალურ პროვინციებში. 2007 წელს ახალმა კოოპერაციულმა სამედიცინო სქემამ (NCMS) მოიცვა სოფლის მოსახლეობის 86 %, 2008 წლისთვის დაგეგმილია სოფლის მოსახლეობის 100 %-იანი მოცვა.  NCMS-ის მთავარი პრინციპია ნებაყოფლობითი დაზღვევა და მაღალხარჯიანი დაავადებების დაზღვევა. ადგილობრივ ხელისუფლებას შეუძლია აირჩიოს სადაზღვევო პაკეტი და განახორციელოს NCMS-ის ორგანიზება ადგილობრივი თავისებურებების გათვალისწინებით. ნებაყოფლობითობის პრინციპი ჩადებულ იქნა მოსახლეობის მხრიდან პროტესტის აღმოსაფხვრელად, რადგან ხალხს არ ქონდა მთავრობის მიმართ ნდობა, რომელმაც მათ დიდი რაოდენობით გადასახადები დააკისრა და ამასთან, ხშირად არამიზნობრივად გამოიყენა შეგროვებული სახსრები.

აფრიკის ქვეყნები. აფრიკაში კერძო დაზღვევის მცირე მასშტაბიანი სქემებია გავრცელებული (სათემო დაზღვევა, ურთიერთდახმარების ფონდები), მოსახლეობის მცირე ნაწილია მოცული, დაზღვევა ლოკალური ადგილის მიხედვით არის შეზღუდული. ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა შედარებით კარგად არის განვითარებული სამხრეთ აფრიკის რესპუბლიკაში, სადაც ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევაზე ჯანდაცვაზე მთლიანი დანახარჯების 42.3% მოდის. სამხრეთ აფრიკის რესპუბლიკას კერძო სადაზღვევო ინდუსტრიის გრძელი ტრადიცია გააჩნია. ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა შედარებით მნიშვნელოვან როლს თამაშობს ნამიბიასა და ზიმბაბვეში, თუმცა მოსახლეობის მოცვა დაბალია. კერძო დაზღვევის სქემები ბოლო ხანებში დაინერგა ბენინში, ბურკინა ფასოში, კამერუნში, კოტდოვიერში, განაში, ლაიში, ნიგერიაში, სენეგალში, ტანზანიაში, ტოგოში, ტუნისიასა და უგანდაში.

ცხრილი 8: ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა აფრიკის ქვეყნებში

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა აფრიკის ქვეყნებში

წყარო: WHO, 2005.

აღმოსავლეთ ევროპის ქვეყნები. აღმოსავლეთ ევროპის ქვეყნებში კერძო დაზღვევა შედარებით მცირედაა გავრცელებული. ამ რეგიონში ჯანმრთელობის კერძო მზღვეველები მხოლოდ ახლახან გამოჩნდნენ სადაზღვევო ბაზარზე. ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა შედარებით ფართოდაა განვითარებული: რუსეთში, სლოვენიაში, პოლონეთში, ჩეხეთსა და ხორვატიაში. აზერბაიჯანში ჯანმრთელობის ნებაყოფლობითი დაზღვევა მოიცავს დაახლოებით 15 000 ადამიანს, რაც მთლიანი მოსახლეობის 0.1%-ს შეადგენს.

ცხრილი 9: ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა აღმოსავლეთ ევროპის ქვეყნებში

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა აღმოსავლეთ ევროპის ქვეყნებში

წყარო: WHO, 2005.

შუა აღმოსავლეთის ქვეყნებში კერძო დაზღვევა ძირითადად მოიცავს უცხოელთა ან საზღვარგარეთ მოგზაურთა დაზღვევას.

ცხრილი 10: ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა შუა აღმოსავლეთის ქვეყნებში

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა შუა აღმოსავლეთის ქვეყნებში

წყარო: WHO, 2005.

მსოფლიოში ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის განვითარების შემდეგი ტენდენციები შეინიშნება:

  • კერძო დაზღვევის წილი მნიშვნელოვნად გაიზარდა რიგ ქვეყნებში (ბრაზილია, ჩილე, კოლუმბია, იამაიკა, მექსიკა და პანამა);
  • არ არსებობს რაიმე კორელაცია ქვეყნის ეკონომიკურ განვითარებასა და კერძო დაზღვევის დანახარჯებს შორის;
  • როგორც უმუშევრების ასევე თვითდასაქმებული პირების დაზღვევის მიზნით არაფორმალურ სექტორში (უფრო მეტად სოფლის პირობებში) კერძო დაზღვევის განვითარების მეტი შესაძლებლობა არსებობს;
  • კერძო დაზღვევის განვითარება დამოკიდებულია იმაზე, თუ რამდენად ჩაერთვება სახელმწიფო დაფინანსებაში ან სერვისების მიწოდებაში;
  • კერძო დაზღვევის დანახარჯები გაიზარდა 50-70 %-ით, რაც მიუთითებს მისი მნიშვნელობის ზრდაზე;
  • ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევას განვითარებად სამყაროში დღესდღეობით მაინც მარგინალური როლი უკავია;

უმეტეს განვითარებად ქვეყანაში კერძო დაზღვევის როლი სწრაფად იზრდება. ამის მიზეზებია:

  • სახელმწიფო დაზღვევის მიმართ უკმაყოფილება;
  • ბაზრის ლიბერალიზაცია;
  • სადაზღვევო ინდუსტრიაში გაზრდილი საერთაშორისო ვაჭრობა;
  • ეკონომიკის ზრდის გამო მომხმარებლის მოთხოვნის გაზრდა სერვისების მოცულობისა და სახეების მიმართ.

საქართველოში 2007 წელს 14 კერძო სადაზღვევო კომპანია ფუნქციონირებდა, რომელთაგან 7 აქტიურად მოქმედებდა ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის მიმართულებით. კერძო სადაზღვევო კომპანიები ფუნქციონირებენ კანონების: “დაზღვევის შესახებ” (02. 05. 1997 წ.), “ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ” (18. 04. 1997 წ.) მიხედვით. საქართველოს დაზღვევის სახელმწიფო ზედამხედველობის სამსახური აქტივების/ვალდებულებებისა და სავალდებულო კაპიტალის დადგენის საშუალებით არეგულირებს კერძო სადაზღვევო კომპანიების ფინანსურ სტაბილურობას. კერძო სადაზღვევო კომპანიის რეალური მინიმალური სავალდებულო კაპიტალი შეადგენს 1,25 მლნ ლარს (0,5 მლნ ევრო). კერძო სადაზღვევო კომპანიები ძირითადად თბილისშია კონცენტრირებული, თუმცა უკვე დაიწყო რეგიონებში მათი გაფართოების პროცესი. მათი ძირითადი მიმართულება კორპორაციული დაზღვევაა.

ნახაზი 9: კერძო სადაზღვევო კომპანიების განვითარების დინამიკა საქართველოში (1998-2007 წწ.)

კერძო სადაზღვევო კომპანიების განვითარების დინამიკა საქართველოში (1998-2007 წწ.)

კერძო სადაზღვევო კომპანიები სადაზღვევო პროდუქტს ფინანსური შესაძლებლობისა და კორპორატიული მომხმარებლის მოთხოვნის შესაბამისად ადგენენ, რის გამოც სხვადასხვა სადაზღვევო შენატანით განსხვავებული პაკეტები იქმნება. კერძო სადაზღვევო ბაზარზე სადაზღვევო პროდუქტებისა და ფასების შედარება მომხმარებლისათვის სირთულეს წარმოადგენს. კერძო დაზღვევის კომპანიები ერთმანეთს კონკურენციას უწევენ სადაზღვევო პროდუქტის, ფასის, პროვაიდერების არჩევანის, ასევე მომსახურების და გეოგრაფიული განაწილების მიხედვით. უკანასკნელ წლებში მნიშვნელოვნად გაიზარდა ჯანდაცვის მთლიან ხარჯებში ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის წილი. 2005 წლისათვის მან 1,8 % შეადგინა.

ნახაზი 10: ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის წილი ჯანდაცვის მთლიან ხარჯებთან მიმართებაში (%), საქართველო

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის წილი ჯანდაცვის მთლიან ხარჯებთან მიმართებაში (%), საქართველო

წყარო: საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრო, ეროვნული ანგარიშები, 2005 წ.

ცხრილი 11: კერძო დაზღვევით მოზიდული პრემიები და ანაზღაურებული ზარალი, საქართველო, 2001-2005 წწ.

კერძო დაზღვევით მოზიდული პრემიები და ანაზღაურებული ზარალი, საქართველო, 2001-2005 წწ.

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის სახეები

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა სხვადასხვა როლს თამაშობს ჯანდაცვის დაფინანსების სისტემაში. ამ როლების მიხედვით ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის სამი სახე არსებობს:

  • ჩანაცვლებითი (Substitutive)
  • შევსებითი (Complementary)
  • დამატებითი (Supplementary)

ზოგიერთი მკვლევარი კერძო დაზღვევის ოთხ კატეგორიას გამოყოფს (OECD Adhoc Group): პირველადი, დუპლიკატური, შევსებითი (Complementary) და დამატებითი (Supplementary). ასეთ დაყოფაში “პირველადი” შეესაბამება ჩანაცვლებით (Substitutive) კერძო დაზღვევას.

ცხრილი 12: ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის სახეები

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის სახეები

წყარო: Sarah Thomson and Elias Mossialos, 2004

ნახაზი 11: ჩანაცვლებითი, შევსებითი და დამატებითი ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის პროცენტული წილი ევროკავშირის ქვეყნებში

ჩანაცვლებითი, შევსებითი და დამატებითი ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის პროცენტული წილი ევროკავშირის ქვეყნებში

წყარო: Organisation for Economic Co-operation and Development, 2003

ჩანაცვლებითი (Substitutive) ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევა

ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის ჩანაცვლებითი ფორმა მოსახლეობის გარკვეული ჯგუფისათვის წარმოადგენს ქვეყანაში არსებული სავალდებულო დაზღვევის სისტემის ალტერნატიულ (პირველად, ჩანაცვლებით) ფორმას, ანუ მოსახლეობის გარკვეული ჯგუფისათვის სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა ჩანაცვლებულია ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევით.

აშშ-ში ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა უმთავრეს წარმოადგენს არაღარიბი მოსახლეობისათვის, რომელთა ასაკი 65 წელს აღემატება.
ევროპის ქვეყნებში ჯანდაცვის სისტემები ძირითადად საერთო გადასახადებით (general taxation) ან დაქირავებულებიდან და დამქირავებლებიდან სადაზღვევო შენატანებით ფინანსდება. ეს ნიშნავს, რომ სახელმწიფო ჯანდაცვის სისტემაში მონაწილეობა როგორც წესი სავალდებულო ხასიათს ატარებს. თუმცა, მოსახლეობის სპეციფიკური ჯგუფებისათვის ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევა შესაძლებელია დაზღვევის ერთადერთ სახეს წარმოადგენდეს. ჩანაცვლებითი ჯანმრთელობის დაზღვევა ლიმიტირებულია მოსახლეობის სპეციფიკური ჯგუფებისათვის. მათ განეკუთვნებიან:

• პირები, რომლებიც გამოთიშული არიან ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო სისტემის ზოგი ან ყველა ასპექტიდან (მაღალშემოსავლიანი პირები);
• პირები, რომლებიც კანონით თავისუფლდებიან სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის გადასახადისაგან და აქვთ უფლება აირჩიონ კერძო ან სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა (მაღალშემოსავლიანი პირები ან სახელმწიფო მოხელეები).

ჩანაცვლებითი ჯანმრთელობის დაზღვევის შემთხვევაში მოსახლეობის ამ ჯგუფებისათვის ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევა მოიცავს სამედიცინო დახმარების იმავე სახეებს, რაც სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევითაა გათვალისწინებული, ანუ ხდება დაზღვევის არსებული სისტემის მეორეთი ჩანაცვლება.

ჩანაცვლებითი ჯანმრთელობის დაზღვევის უფლება შეიძლება დამოკიდებული იყოს შემოსავლებზე (გერმანია და ნიდერლანდები რეფორმამდე), დასაქმებულის სტატუსი (თვითდასაქმებულები ავსტრიაში, ბელგიაში და გერმანიაში), საქმიანობა (გარკვეული პროფესიები ავსტრიაში).
მოსახლეობის შემდეგი ჯგუფები გამორიცხული არიან სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სისტემიდან:

ნიდერლანდები – პირები, რომელთა შემოსავალი აღემატება 30 700 ევროს (2002 წ. რეფორმამდე) გამორიცხული არიან სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სქემიდან, რომელიც მოიცავს ამბულატორიულ და სტაციონარულ (მკურნალობის პირველი წელი) მკურნალობას (მოსახლეობის 28,9 % – 1999 წ.) (Vektis,, 2000). ნიდერლანდებში ერთდროულად სამი სადაზღვევო სისტემა არსებობს. პირველი – უნივერსალური სქემა საგანგებო სამედიცინო ხარჯებისათვის (AWBZ), რომელიც მოიცავს მთელ მოსახლეობას და ემსახურება საავადმყოფოში ხანგრძლივი (პირველი 365 დღის შემდეგ) და ძვირადღირებულ მკურნალობასთან დაკავშირებული ხარჯების დასაფინანსებლად, ასევე მოხუცთა სახლებში და ფსიქიატრიულ კლინიკებში სამედიცინო მომსახურებისათვის (Ministry of Health, Welfare and Sport 2000). აღნიშნულ სქემაში მონაწილეობენ როგორც სავალდებულო, ასევე ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის კომპანიები. დაზღვევის მეორე სქემა (ZFW) უზრუნველყოფს 65 წლამდე დაქირავებულთა ავტომატურ სახელმწიფო დაზღვევას, რომელთა შემოსავალი 30 700 ევროზე ნაკლებია, აგრეთვე სახელმწიფო შეღავათებზე მცხოვრებთ და თვითდასაქმებულებს3. პირები, რომელთა შემოსავალი ზემოაღნიშნულ ზღვარს ზევითაა, კანონით გამორიცხული არიან სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სქემიდან და შეუძლიათ გამოიყენონ ჩანაცვლებითი ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის სისტემა. ჯანდაცვის სისტემის დაფინანსების მესამე დონე მოიცავს დამატებით და შევსებით ნებაყოფლობით ჯანმრთელობის დაზღვევას.

ბელგია – თვითდასაქმებულები გამორიცხული არიან სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სქემიდან, რომელიც მოიცავს მცირე რისკებს.
გერმანია – თვითდასაქმებულები გამორიცხული არიან სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სქემიდან, მიუხედავად იმისა, ისინი წინათ იყვნენ თუ არა სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სქემაში, გამონაკლისს შეადგენენ პირები, რომლებზეც ვრცელდება ეხება სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა, მაგ., ფერმერები.

გერმანია – აქტიური ან გადამდგარი სახელმწიფო მოხელენი გამორიცხული არიან სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სქემიდან, რადგან მათზე თითქმის ყველა სახის სამედიცინო მომსახურებას პირდაპირ სახელმწიფო აფინანსებს. მხოლოდ მცირე სახეებზე მათ ესაჭიროებათ ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევა. ამიტომ ისინი უფრო მეტად დამატებით დაზღვევას ყიდულობენ, ვიდრე ჩანაცვლებითს.

ესპანეთი – მოსახლეობის ერთი პროცენტი არაა მოცული სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სქემით (მაგ., დამოუკიდებელი მოსამართლეები). 1998 წელს ამ პირებიდან 60 % ჩანაცვლებითი ჯანმრთელობის დაზღვევა შეიძინეს. კვლევების მიხედვით, მათ შეადგენენ მაღალშემოსავლიანი და მაღალი განათლების მქონე პირები (Rodríguez, 2001). ესპანეთში სახელმწიფო სექტორში დასაქმებულებს შეუძლიათ დატოვონ ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო სისტემა (რომელსაც მართავს სოციალური დაცვის ეროვნული სააგენტო INSALUD) და გაწევრიანდნენ სახელმწიფოს მიერ სუბსიდირებულ ჯანმრთელობის დაზღვევის სქემაში (MUFACE), რომელიც ფარავს აგრეთვე მათზე მატერიალურად დამოკიდებულ ოჯახის წევრებსაც (დაახლოებით 85 % გაწევრიანდა MUFACE). 1990 წელს პორტუგალიის კანონმდებლობის მიხედვით, მოქალაქეებს შეუძლიათ დატოვონ სახელმწიფო სისტემა, თუმცა აღნიშნული კანონი ჯერ კიდევ არ გამოყენებულა (Dixon and Mossialos, 2000). 1990-იან წლებში დაზღვევის სახელმწიფო სისტემიდან გასვლის შესაძლებლობას იტალიის მთავრობაც განიხილავდა.

საფრანგეთი – ჩანაცვლებით ჯანმრთელობის დაზღვევას ყიდულობენ რამდენიმე ასეული მესაზღვრე პირები (Sandier, Ulmann, 2001).

მოსახლეობის გარკვეულ ჯგუფებს უფლება აქვთ აირჩიონ ნებაყოფლობითსა და სავალდებულო დაზღვევის სქემას შორის. მათ განეკუთვნებიან:

გერმანია – პირებს, რომელთა შემოსავალი აღემატება 40 000 ევროს (მოსახლეობის დაახლოებით 20 %) შეუძლიათ გამოვიდნენ სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სქემიდან (Busse, 2001). ამასთან კერძო დაზღვევის სისტემის არჩევის შემდეგ კანონით მათ ეკრძალებათ სახელმწიფო სისტემაში დაბრუნება. სახელმწიფო მოხელეებს და თვითდასაქმებულებს შეუძლიათ დარჩნენ სახელმწიფო სისტემაში, თუ ისინი გარკვეული დროის განმავლობაში შედიოდნენ სახელმწიფო დაზღვევის სქემაში. რადგანაც ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის გერმანული ბაზარი კონკურენციას უწევს სახელმწიფო სექტორს, ჩანაცვლებითი ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისი დაზღვევის ერთ სახეზე მეტს ფარავს და შესაძლებელია დამატებით უზრუნველყოს ისეთი პირობები, როგორიცაა: სამედიცინო მომსახურების სწრაფი ხელმისაწვდომობა და სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლების ფართო არჩევანი.

ავსტრია – 1999 წლის შემდეგ როდესაც სოციალური უსაფრთხოების კანონით თვითდასაქმებულთა გარკვეულ ჯგუფებს (ვეტერინარი ექიმები, ნოტარიუსები, მღვდლები) უფლება აქვთ გამოვიდნენ სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სქემიდან, თუ შესაბამისი პროფესიული ორგანიზაციები მათთვის შეიძენენ ჩანაცვლებით ნებაყოფლობით ჯანმრთელობის დაზღვევას. მოსახლეობის რაოდენობა რომელიც მოცულია ჩანაცვლებითი ჯანმრთელობის დაზღვევით შეადგენს დაახლოებით 0,2 %-ს (Hofmarcher, 2001).

ჯანმრთელობის ჩანაცვლებითი სადაზღვევო სქემა განვითარებად ქვეყნებშიც დაინერგა. მოსახლეობის შეძლებულ ნაწილს მიეცა უფლება აერჩიათ კერძო და სახელმწიფო სავალდებულო დაზღვევას შორის (სამხრეთ აფრიკის რესპუბლიკა). თუმცა ზოგიერთი მკვლევარი მიიჩნევს, რომ ჯანმრთელობის ჩანაცვლებითი სადაზღვევო სქემა, რისკის გადანაწილების სეგმენტირებული მექანიზმებისა და მზღვეველთა მიერ კარგი რისკების არჩევის გამო უარყოფით გავლენას ახდენს სადაზღვევო ბაზრის განვითარებასა და ქვეყანაში ჯანდაცვის დაფინანსების სტაბილურობაში.

შევსებითი (Complementary) ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევა

ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის საშუალებით შესაძლებელია სამედიცინო დახმარების იმ სახეების ნაწილობრივი, ან მთლიანი უზრუნველყოფა, რომლებსაც საერთოდ არ მოიცავს (მაგ., სტომატოლოგია), ან ნაწილობრივ მოიცავს სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სისტემა (სავალდებულო თანაგადახდა). ასე მაგალითად, სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სისტემაში თანაგადახდის არსებობისას, მოსახლეობის გარკვეული ნაწილი ცდილობს დამატებით დაეზღვიოს ნებაყოფლობით ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანიაში, რითაც ავადმყოფობის შემთხვევის დადგომისას თანაგადახდისაგან თავისუფლდება.

შევსებითი ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევა დასავლეთ ევროპის ყველა ქვეყანაშია გავრცელებული, თუმცა სხვადასხვა ფორმებით. იგი განსაკუთრებით იმ ქვეყნებშია გავრცელებული სადაც ჯანდაცვის ნაციონალური სისტემები ფუნქციონირებენ, რომლის დროსაც სამედიცინო მომსახურება გარკვეულ პრობლემებთანაა დაკავშირებული (მაგალითად, დაცდის დროები, სასურველი პროვაიდერების არჩევა და ა. შ.). შევსებითი ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევა ფარავს თანაგადახდას ბელგიაში, დანიაში, შვეცია (ძირითადად მედიკამენტები, სტომატოლოგიური მომსახურება), საფრანგეთში (ამბულატორიული სამედიცინო დახმარება), ირლანდიაში (ამბულატორიული სამედიცინო დახმარება), ლუქსემბურგში (სტაციონარული სამედიცინო დახმარების თანაგადახდა), ნიდერლანდებში (ძირითადად სტომატოლოგიური მომსახურება).

ავადმყოფებს შევსებითი ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევა შეუძლიათ გამოიყენონ ამბულატორიული სამედიცინო დახმარების ხარჯების დასაფარავად ავსტრიაში, ბელგიაში, ირლანდიაში, ესპანეთში, იტალიაში, პორტუგალიაში, საფრანგეთში. შევსებითი ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევით სტომატოლოგიური სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ნაწილის დაფარვა შესაძლებელია ბელგიაში (მხოლოდ დაქირავებულთათვის), დიდ ბრიტანეთში, გერმანიაში, დანიაში, ლუქსემბურგში, ნიდერლანდებში, საფრანგეთში.

აქვე აღსანიშნავია, რომ შევსებითი ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევა არცთუ ისე მნიშვნელოვან როლს თამაშობს ევროპის ქვეყნებში (შედარებით მცირე რენტაბელობის გამო)8. ამ მხრივ გამონაკლისს წარმოადგენენ საფრანგეთი (86 %), სლოვენია (70 % – 1993), კანადა (60 %), ავსტრალია (40 %), ირლანდია (40 %), ფინეთი (40 %), ახალი ზელანდია (35 %) (OECD 2004; 51).

საფრანგეთში სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ბაზისურ პაკეტში შემავალ სამედიცინო დახმარების ბევრ სახეებზე თანაგადახდაა დაწესებული, მოსახლეობა ცდილობს მის დასაფარავად ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანიებში დაეზღვიოს. საფრანგეთში შევსებითი ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისის მქონე პირთა რაოდენობა 33 %-დან (1960)D86 %-მდე (2000) გაიზარდა და შეადგენს ჯანდაცვის მთლიანი ხარჯების 13 %-ს (Sandier et al 2004). ასევე, სლოვენიაში შევსებითი ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისის მქონე მოსახლეობის რაოდენობამ 70 %-ს მიაღწია (1993), რაც ჯანდაცვის მთლიანი ხარჯების 11 % შეადგენს (Albreht et al 2002).

ნახაზი 12: შევსებითი ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის ზრდა საფრანგეთში

შევსებითი ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის ზრდა საფრანგეთში

წყარო: Sandier et al 2004).

დამატებითი (Supplementary) ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევა

დამეტებითი ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევა გულისხმობს სამედიცინო დახმარების იმ სახეების დაფინანსებას, რომლებიც საერთოდ არ შედიან სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის სქემაში, ან შედის მაგრამ დამატებითი დაზღვევით პაციენტს სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლების თავისუფალი არჩევანის უფლება აქვს, რაც ზრდის სერვისების სწრაფ ხელმისაწვდომობას (გეგმიური სამედიცინო დახმარების ან სპეციალისტთან კონსულტაციის ურიგოდ მიღება).

ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანიები დაზღვეულებს სთავაზობენ როგორც მაღალი ხარისხით მომსახურებას, აგრეთვე მომსახურების განსაკუთრებულ პირობებს (ცალკე, კეთილმოწყობილ პალატაში მკურნალობა, რომელსაც აქვს საკუთარი აბაზანა, ტელევიზორი, მაცივარი და სხვ.).
საქმე იმაშია, რომ სპეციალისტებთან კონსულტაციების ჩატარების პირობები შეზღუდულია. ამისათვის საჭიროა ზოგადი პრაქტიკის ექიმების მიმართვა და ხანგრძლივი რიგის გავლა. ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანიებში დაზღვეუ;ლთათვის ასეთი შეზღუდვები არ ვრცელდება. პაციენტს უფლება აქვს საჭირო სამედიცინო დახმარება მისთვის სასურველ დროს ჩაიტაროს.

დამატებით ნებაყოფლობით ჯანმრთელობის დაზღვევას ზოგჯერ “ორმაგ დაფარვას” (Duplicate) უწოდებენ. იგი განსაკუთრებით იმ ქვეყნებშია გავრცელებული, სადაც ჯანდაცვის სახელმწიფო სისტემები ფუნქციონირებენ (დიდი ბრიტანეთი, საბერძნეთი, ესპანეთი, იტალია, პორტუგალია). დიდ ბრიტანეთში ჯანმრთელობის დამატებითი დაზღვევა უზრუნველყოფს ხანგრძლივი რიგების თავიდან არიდებას, კერძო მიმწოდებლების სწრაფ ხელმისაწვდომობას, სტაციონარებში მაღალი ხარისხით მომსახურებას.

აქვე აღსანიშნავია, რომ განვითარებულ ქვეყნებში დამატებითი ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის ბაზარი მცირეა. გამონაკლისს წარმოადგენს კანადა, რადგან მისი მოსახლეობის 65 % ასეთი სახის ნებაყოფლობითი დაზღვევითაა მოცული. კანადაში კანონის საფუძველზე ნებაყოფლობით ჯანმრთელობის დაზღვევით შესაძლებელია მხოლოდ იმ მომსახურების მოცვა, რომელიც არ შედის სახელმწიფო სისტემაში. ასეთ სარგებელს ძირითადად წარმოადგენს მედიკამენტები, სტომატოლოგიური მომსახურება, გახანგრძლივებული სამედიცინო დახმარება, რეაბილიტაცია, ბინაზე მოვლა. დამატებით ნებაყოფლობით ჯანმრთელობის დაზღვევას მნიშვნელოვანი ადგილი უკავია აგრეთვე შვეიცარიაში.

ნიდერლანდებში მოსახლეობა დამატებით დაზღვევას ყიდულობს ისეთი სერვისებისათვის, როგორიცაა: სტომატოლოგიური მომსახურება, ფიზიოთერაპია, კოსმეტიკური ქირურგია. ამასთან, ასეთ შემთხვევაში, სადაზღვევო ფონდი თვითონ აწესებს სადაზღვევო შენატანის დონეს და უფლება აქვთ თავიანთი სურვილით შეარჩიონ სადაზღვევო კონტიგენტი. დამატებითი დაზღვევით ნიდერლანდების მოსახლეობის 93% სარგებლობს.

სარგებლის პაკეტი

კონკურენციის თვალსაზრისით ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ბაზარზე მნიშვნელოვანია, რომ მოსახლეობას შეეძლოს სარგებლის სხვადასხვა პაკეტების შედარება. ზოგი მკვლევარი მიიჩნევს, რომ სარგებლის სხვადასხვა პაკეტების შედარება იოლდება სტანდარტული მინიმალური პაკეტის არსებობის შემთხვევაში. ბენეფიციარს საშუალება ეძლევა მინიმალური პაკეტის ზევით სხვადასხვა კომპანიების მიერ შემოთავაზებული პირობები ერთმანეთს შეადაროს და გააკეთოს სწორი არჩევანი. შესაბამისად მინიმალური ბაზისური პაკეტი დადებითად მოქმედებს სამომხმარებლო არჩევანზე და ზრდის კონკურენციას.

ხშირად ბენეფიციართა უმრავლესობას სადაზღვევო კომპანიების მიერ შემოთავაზებული სარგებლის პაკეტების შესახებ სრულყოფილი ინფორმაცია არ გააჩნია, შესაბამისად კონკურენტი კომპანიების სარგებლის პაკეტებს ერთმანეთისგან ვერ ანსხვავებს. ზოგ ქვეყნებში მარეგულირებელი ორგანოები სადაზღვევო კომპანიებს ავალდებულებენ სარგებლის პაკეტში სრულყოფილად იყოს ასახული მომსახურების სახეები (Ellwood et al. 1992). მაგ. თავისუფალი კონკურენციის ბრიტანული სამსახური (Office of Fair Trading, 1998) რეკომენდაციას იძლევა, რომ სადაზღვევო კომპანიებმა შეიმუშავონ ბაზისური პაკეტი, რომელიც ბენეფიციარს შეუმსუბუქებს სხვადასხვა პაკეტების ერთმანეთთან შედარებას. საბაზისო პაკეტის დადგენამდე მომხმარებელი არ ფლობს სრულ ინფორმაციას იმის შესახებ, თუ რითი განსხვავდება მოცემული კომპანიის მიერ შემოთავაზებული სარგებლის პაკეტი სხვა სგან.

პრემიების დადგენა

პრემიები დგინდება ინდივიდუალური რისკის (ანუ ავადობის საფრთხის ინდივიდუალური შეფასების საფუძველზე), საზოგადოებრივი რისკის (მოსახლეობის გარკვეული ჯგუფის გასაშუალოებული რისკის შეფასების საფუძველზე), ჯგუფობრივი რისკის (დაწესებულების პერსონალის გასაშუალოებული რისკის შეფასების საფუძველზე) მიხედვით. მაღალრისკიან პირებზე, რომლებიც ხშირად საჭიროებენ სამედიცინო დახმარებას, სადაზღვევო ორგანიზაციებს დაწესებული აქვთ მაღალი სადაზღვევო პრემია. ცხადია, შედარებით ჯანმრთელი პირები დისკრიმინაციას განიცდიან, რადგან იშვიათად იყენებენ სამედიცინო მომსახურებას.

რისკის გადანაწილების გამო კერძო სადაზღვევო ორგანიზაციები უპირატესობას ჯგუფობრივ (ჩვეულებრივ, დაქირავებული მუშაკები) დაზღვევას ანიჭებენ, ვიდრე ინდივიდუალურ დაზღვევას. ამის გამო, ინდივიდუალური დაზღვევის ღირებულება იზრდება, რაც ნაკლებად ხელმისაწვდომია დაუსაქმებელი ღარიბი მოსახლეობისათვის, რომელთა ავადობის რისკი საშუალოზე მაღალია (Chollet and Lewis. 1997). ზოგ ქვეყნებში დაბალშემოსავლიანი მოსახლეობის დაზღვევისათვის სამთავრობო სუბსიდიები გამოიყოფა (Ellwood et al. 1992). ასაკის მატებასთან ერთად იზრდება სამედიცინო დახმარების საჭიროება, შესაბამისად იზრდება სადაზღვევო პრემიები. ჯანდაცვის სერვისებზე ხელმისაწვდომობის ასამაღლებლად ზოგ ქვეყნებში პენსიონერებზე სახელმწიფო დაზღვევა ვრცელდება (მაგ. სამხრეთ აფრიკა, ჩილე).

საზოგადოებრივი რისკების სქემა დაფუძნებულია სოციალური სამართლიანობის პრინციპებზე. თუმცა, კერძო დაზღვევის პირობებში დაბალი რისკის (შედარებით ჯანმრთელი) პირები საზოგადოებრივი რისკის საფუძველზე გათვლილ პრემიებს ძვირადღირებულად მიიჩნევენ და შეიძლება დატოვონ იგი და ინდივიდუალური სქემით დაეზღვიონ. ამის შედეგად, შედარებით მაღალი რისკების ერთად კონცენტრაციის გამო, საზოგადოებრივი რისკების საფუძველზე გათვლილი პრემიები უფრო ძვირადღირებული ხდება, ხოლო თვით დაზღვევა – ნაკლებად ხელმისაწვდომი.

სადაზღვევო ბაზარზე ბევრი კომპანიის არსებობა რისკის ფრაგმენტაციას განაპირობებს, რაც თავის მხრივ აძვირებს სადაზღვევო პრემიას. პრემიის გაძვირება უარყოფითად მოქმედებს ჯანდაცვის სერვისების ხელმისაწვდომობაზე. მოსახლეობის შედარებით მაღალრისკიანი პირები დაზღვევის გარეშე დარჩებიან (ე. წ. “ნაღების მოხდა”). ამის მაგალითია ლათინურ ამერიკაში ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის განვითარების გამოცდილება. მექსიკაში მაღალშემოსავლიან პირებს უფლება მიეცათ გამოსულიყვნენ სოციალური დაზღვევის სისტემიდან და სადაზღვევო შენატანები კერძო დაზღვევის კომპანიებში შეეტანათ (იგივე განხორციელდა ჩილეში). აღნიშნული სქემა შემდგომ უარყოფილ იქნა, რადგან ნათელი გახდა, რომ “კარგი რისკების” კერძო სექტორში მიგრაციით სახელმწიფო მხოლოდ “ცუდი რისკების” პირისპირ რჩებოდა და შესაბამისად სამედიცინო დახმარების ღირებულების ზრდას განაპირობებდა.

ა.შ.შ.-ში დაზღვევა ძირითადად ჯგუფობრივ რისკებზეა დაფუძნებული. მსხვილი დამქირავებლებისათვის ჯგუფობრივი დაზღვევა უფრო ხელსაყრელია, ვიდრე ინდივიდუალური დაზღვევა. აქვე აღსანიშნავია, რომ ჯგუფობრივი პრემია უფრო მსხვილ ფონდებში (Pool) შემავალი დაქირავებულთათვისაა ხელსაყრელი. მცირე საწარმოებში დასაქმებული პირები იძულებული არიან შედარებით მაღალი პრემია გადაიხადონ. მათთვის დაწესებული პრემიების საშუალო ზომა დაახლოებით 10 %-ით აღემატებოდა მსხვილი საწარმოებისთვის დაწესებულ პრემიას. მცირე საწარმოებისათვის დადგენილი სადაზღვევო შეღავათებიც დაბალია, ხოლო ფრანშიზები – მაღალი (Gabel et al. 1999).

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის რეგულირების სირთულეები

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის რეგულირება გარკვეულ სირთულეებთანაა დაკავშირებული. ა.შ.შ.-ში რეგულირების სქემის შექმნის მიზნით, მეცნიერთა, მზღვეველთა და სამედიცინო დახმარების მიმწოდებელთა ჯგუფმა 1992 წელს ჯექსონჰოლში (ვაიმინგოს შტატი) ჩაატარა კონფერენცია (Ellwood et al. 1992). ჯგუფის ძალისხმევით გამოვლინდა რიგი სირთულეები, რომელთა დაძლევა აუცილებელია ჯანდაცვის კონკურენტუნარიანი ბაზრის ჩამოსაყალიბებლად. ჯგუფის მიერ გამოვლენილ იქნა ა.შ.შ.-ში ჯანმრთელობის დაზღვევის ბაზარზე არსებული სირთულეების 6 მიზეზი:

  • მოთხოვნა ჯანდაცვის სერვისებზე, რომელიც არ ითვალისწინებს ეფექტურ ხარჯვას: ჯანდაცვის სერვისების შესყიდვის პროცესში მზღვეველის პასიური როლის გამო როგორც სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლებს ასევე დაზღვეულებს არ აქვთ ეფექტური ხარჯვის სტიმული;
  • მოგების მიზნით რისკების არჩევა: მოგების მიზნით სადაზღვევო კომპანიები ცდილობენ შეარჩიონ დაბალრისკიანი ბენეფიციარები;
  • სადაზღვევო ბაზრის ფრაგმენტაცია, რომელიც იწვევს ფასისმიერი კონკურენციის მინიმიზაციას: სადაზღვევო ბაზარზე მცირე ზომის ბევრი სადაზღვევო კომპანიის და შესაბამისად პაკეტების არსებობა განაპირობებს ბაზრის ფრაგმენტაციას, ართულებს პაკეტების ერთმანეთთან შედარებას და პრაქტიკულად შეუძლებელს ხდის ფასის მიხედვიღ არჩევანის გაკეთებას;
  • ინფორმაციის, შედეგიანობისა და ღირებულების შეფასების კომპლექსური მიდგომის არარსებობა: უფრო მეტი აქცენტი კეთდება ცალკეულ შემთხვევების მკურნალობაზე ვიდრე კომპლექსურ (“პაკეტურ”) შეთანხმებებზე და შედეგიანობის შეფასებაზე;
  • მცირე ზომის საწარმოთა დაზღვეულების არჩევანი შეზღუდულია: ა.შ.შ-ში დაზღვეული დასაქმებული მოსახლეობის ნახევარი ისეთ საწარმოებშია დასაქმებულია სადაც დასაქმებულთა რაოდენობა 100 ადამიანზე ნაკლებია. მაღალი პრემიის გამო მცირე ზომის საწარმოთა დაზღვეულებს დაზღვევის სქემების არჩევანი შეზღუდულია.

სადაზღვევო ბაზრის თავისებურებები უნივერსალურია და საჭიროებენ სწორ რეგულირებას. ა.შ.შ.-ში რეგულირების სირთულეების თავიდან ასაცილებლად, “ჯექსონჰოლმის ჯგუფმა” წარმოადგინა რეგულირების რთული სქემა, რომლის უმნიშვნელოვანეს ელემენტებს განეკუთვნებიან:

  • საყოველთაო ხელმისაწვდომობა: ფედერალური კანონმდებლობით ნებისმიერი მოქალაქე უზრუნველყოფილი უნდა იყოს მინიმალური ბაზისური პაკეტით, რომელიც დაფინანსდება დამქირავებლის და დაქირავებულის სავალდებულო შენატანებით და სამთავრობო სუბსიდიებით;
  • პაკეტის არჩევა: ყოველ შტატში უნდა არსებობდეს მცირე ზომის საწარმოებში დაზღვეულთა ინტერესების დამცველი ორგანიზაციები, რომელნიც განახორციელებენ  რისკების გაერთიანებას და დაზღვევის მეშვეობით სამედიცინო მომსახურების შესყიდვას;
  • რეგულირება: სტანდარტების დამდგენი კომისია უნდა უზრუნველყოფდეს ნორმების ერთიან წესს, კლინიკურ ეფექტურობაზე ინფორმაციის ხელმისაწვდომობას.

აღნიშნული გეგმა თეორიულად სწორ, მაგრამ არარეალურ გეგმად იქნა მიჩნეული (Reinhardt, 1993). “ჯექსონჰოლის ჯგუფის” მიერ შემოთავაზებული გეგმა წარმოადგენდა რთულს და მოითხოვდა დიდ შენატანებს.

უკანასკნელ წლებში ევროპის ქვეყნების პოლიტიკის უმნიშვნელოვანეს ამოცანას წარმოადგენს ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის რეგულირება. ევროპის კომისიის დირექტივა მიმართულია ევროპის ერთიანი სადაზღვევო ბაზრის შექმნისაკენ, რომლის საბოლოო მიზანია სადაზღვევო პროდუქტებს შორის არჩევანის გაფართოება და სადაზღვევო კომპანიებს შორის კონკურენციის გაზრდა (European Commission, 1997). 1992 წელს ევროპის საბჭომ წარმოადგინა დაზღვევის შესახებ დირექტივა 92/49/EEC (third non-life insurance directive). 1994 წლის 1 ივლისს დირექტივა მიღებულ იქნა ევროკავშირის წევრი ქვეყნების ეროვნული კანონმდებლობის მიერ, რითაც ევროკავშირში შეიქმნა ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის ერთიანი ბაზარი.

დირექტივის მეხუთე მუხლის მიხედვით ევროკომისია სადაზღვევო კომპანიებს უფლებას აძლევს:

  • დააფუძნონ თავიანთი ფილიალები ან სააგენტოები ევროკავშირის ნებისმიერ ქვეყანაში;
  • გაყიდონ თავიანთი სადაზღვევო პროდუქტები ევროკავშირის ქვეყნებში ფილიალის არარსებობის შემთხვევაშიც.

სადაზღვევო კომპანიებს შეუძლიათ მონაწილეობა მიიღონ სადაზღვევო პროდუქტების, მომსახურების და ფასების კონკურენციაში მთელი კავშირის მასშტაბით. დირექტივა მოიცავს შემდეგ მთავარ ცვლილებებს:

  • მართვისა და ფინანსური ზედამხედველობის ერთი სისტემა, რომელშიც კომპანიას აქვს თავისი სათაო, ცენტრალური ოფისი (მუხლი 9.1);
  • ფინანსური ზედამხედველობა, რომელიც მოიცავს მზღვეველის გადამხდელუნარიანობის, ტექნიკური უზრუნველყოფის სისტემის, მის მიერ მოცული აქტივების და მათი არსებულ წესებთან შესაბამისობის კონტროლს (მუხლი 29 და 39);
  • სადაზღვევო პრემიების ღირებულებაზე ეროვნული კონტროლის გაუქმება (მუხლი 29 და 39).

ევროკომისიის დირექტივა ვრცელდება მაშინ როდესაც კერძო დაზღვევა არის სავალდებულო დაზღვევის მთლიანი (ჩანაცვლებითი დაზღვევის) ან ნაწილობრივი (დამატებითი დაზღვევის) ალტერნატივა.

ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის რეგულირების ორი ასპექტი არსებობს:

  • მინიმალური ფინანსური რეგულირება;
  • მაღალი მატერიალური რეგულირება.

მინიმალური ფინანსური ან ფრთხილი (prudential) რეგულირება გამოიყენება შევსებითი (Supplementary) დაზღვევის დროს, რომელიც ფოკუსირებულია გადახდისუნარიანობის დონეზე, კერძოდ არის თუა არა დამზღვევი გადახდისუნარიანი.

მაღალი მატერიალური რეგულირება გამოიყენება ჩანაცვლებითი (Substitutive) დაზღვევის დროს, რომელიც ითვალისწინებს ფასისა და სადაზღვევო პროდუქტის კონტროლს (პრემია, სუბსიდირების პრინციპი და. ა. შ), კერძოდ არის თუ არა დამზღვევი გადახდისუნარიანი და ხელმისაწვდომი არის თუ არა ჯანმრთელობის დაზღვევა.

ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის რეგულირება გულისხმობს შემდეგი საკითხებს:

  1. ღია გაწევრიანება (ყველას შეუძლია გაწევრიანება ნებისმიერ კერძო დაზღვევის კომპანიაში, მიუხედავად ჯანმრთელობის რისკისა);
  2. საზოგადოების ერთობაზე შეფასებული (community rated) პრემიები (პრემიები ყველასათვის ერთნაირია მიუხედავად ჯანმრთელობის რისკისა;
  3. რისკის კორექციის (risk adjusment) სქემა (პროპორციონალიზმის საჭიროება)
  4. მინიმალური საბაზისო პაკეტი
  5. მთელი სიცოცხლე (lifetime) დაზღვევა – ყველას აქვს უფლება განაახლოს დაზღვევა სიცოცხლის ნებისმიერ დროს, მიუხედავად ასაკისა, ჯანმრთელობის რისკის და პაციენტის ავადმყოფობის ისტორიისა (ირლანდიაში თუ გაწევრიანება 13 კვირას აღემატება);

საზოგადოების ერთობაზე შეფასებული (community rated) პრემიები ყველასათვის ერთნაირია მიუხედავად ჯანმრთელობის რისკისა. მაგრამ შეიძლება იყოს გამონაკლისი, მაგ. ირლანდიაში:

  • 18 წლამდე ბავშვებისთვის პრემია არ უნდა აღემატებოდეს სტანდარტული პრემიის 50 %-ს;
  • სრული სწავლების (Full time) სტუდენტებზე (18-23 წლ) – სტანდარტულ პრემიაზე 50-% მეტის შემცირება არ შეიძლება, კერძო დაზღვევის კომპანიებისათვის პრემიის შემცირება სტუდენტებზე ნებაყოფლობითია და არა სავალდებულო;
  • ჯგუფობრივი დაზღვევა – შემცირებული პრემია არ უნდა იყოს სტანდარტული პრემიის 90 %-ზე ნაკლები;
  • პენსიონერები – შემცირებული პრემია არ უნდა იყოს სტანდარტული პრემიის 90 %-ზე ნაკლები

ამასთან თითოეული კატეგორიის შიგნით პრემია ერთნაირია. აგრეთვე, აუცილებელ პირობას წარმოადგენს სადაზღვევო ორგანიზაციაში არანაკლებ 13 კვირიანი წევრობა (The Health Insurance Authority of Ireland).

რისკის კორექციის სქემის მიზანია მოახდინოს სადაზღვევო ორგანიზაციების განსხვავებული ხარჯების თანაბარი ნეიტრალიზება, მათი წევრების სხვადასხვა ჯანმრთელობის მდგომარეობის გამო. დაბალრისკიანი სადაზღვევო ორგანიზაცია ტრანსფერს იხდის მაღალრისკიანი ორგანიზაციის სასარგებლოდ. მაგ. ირლანდიაში მოქმედებს რისკის სხვაობის სამი დონე:

  • რისკის სხვაობა 2 %-ზე ნაკლებია – არ ხორციელდება რისკის კორექციის (risk adjusment) სქემა;
  • რისკის სხვაობა 2-10 %-ის ფარგლებშია – ჯანმრთელობის დაზღვევის სამსახური (HIA) რეკომენდაციას აძლევს ჯანდაცვის მინისტრს რომ განხორციელდეს რისკის კორექციის (risk adjusment) სქემა, თუმცა ითვალისწინებს დაზღვეულთა ინტერესებს;
  • რისკის სხვაობა 10 %-ს აღემატება – ჯანმრთელობის დაზღვევის სამსახური (HIA) რეკომენდაციას აძლევს ჯანდაცვის მინისტრს რომ განხორციელდეს რისკის კორექციის სქემა, დაზღვეულთა ინტერესებს გათვალისწინების გარეშე.

მკვლევარების აზრით (Van de Ven and van Vliet 1992; Puig-Junoy 1999), რისკის კორექციის სქემა საჭიროა:

  • სადაზღვევო ორგანიზაციებს შორის რისკთან დაკავშირებული პროპორციონალიზმის საჭიროებისათვის.
  • კომპანიებს ჰქონდეთ რისკთა შერჩევის ნაკლები სტიმული;
  • კონკურენცია არა რისკების შერჩევაზე არამედ ფასზე და ხარისხზე
  • იზრდება სამედიცინო დახმარების ხელმისაწვდომობა.

ევროკომისიის მიდგომა ერთიანი ბაზრის შესაქმნელად, რომელიც დაფუძნებულია ლიბერალიზაციაზე და რეგულირების შესუსტებაზე, წარმოადგენს არა იმდენად პაციენტის დაცვას, რამდენად დამზღვევთა ფინანსურ სიცოცხლისუნარიანობას. მკვლევართა აზრით, ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევის ბაზრის ეფექტური მუშაობისათვის და საშუალებების უფრო სამართლიანი განაწილებისათვის აუცილებელია მარეგულირებელი მექანიზმების შემდგომი სრულყოფა.

სამართლიანი დაფინანსება და ხელმისაწვდომობის უზრუნველყოფა

ა.შ.შ.-ში და შვეიცარიაში ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა ჯანდაცვის დაფინანსების რეგრესიულობას განაპირობებს (Wagstaff et al. 1999; van Doorslaer e al. 1999). მეორე მხრივ, გერმანიაში და ნიდერლანდებში ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის მომხმარებლებად ძირითადად მდიდარი ადამიანები გვევლინებიან. იგივე შეინიშნება დიდ ბრიტანეთში და პორტუგალიაში, სადაც ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევას უმეტესად მდიდრები ყიდულობენ (Wagstaff et al. 1999). ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის სამართლიანობაზე გავლენის დასადგენად საჭიროა კომპლექსური ანალიზის ჩატარება. ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა დაფუძნებულია ხელმისაწვდომობის ისეთ სისტემაზე, რომელიც გადახდისუნარიანობასთანაა დაკავშირებული და როგორც წესი, ღარიბების, ავადმყოფების და მოხუცი ასაკის პირების მიმართ დისკრიმინაციულ ხასიათს ატარებს. ასეთი დისკრიმინაცია სამედიცინო დახმარების ხელმისაწვდომობის თვალსაზრისით უთანასწორობას ქმნის და საბოლოო ჯამში ღარიბთათვის და მდიდრებისთვის მკურნალობის ხარისხობრივად სხვადასხვა დონეებად დაყოფას განაპირობებს.

სამედიცინო დახმარების ხელმისაწვდომობის პრინციპი შეიძლება დაირღვეს აგრეთვე რისკების ზედმიწევნითი კალკულაციის შედეგად, რომელიც სადაზღვევო ორგანიზაციების მხრიდან შედარებით სასურველი რისკების არჩევის საშუალებას იძლევა. აღნიშნულის შედეგად ა.შ.შ.-ში განუხრელად იზრდება ადამიანთა რიცხვი, რომლებიც ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევით არ არიან მოცული. ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ლათინურ ამერიკაში ფართოდ გავრცელებამ ბაზრიდან “ნაღების მოხდის” სტიმულირება გამოიწვია, რის გამოც, “ცუდი რისკები” და მოხუცი ადამიანები იძულებული გახდნენ მხოლოდ სახელმწიფო დაზღვევის სქემაში გაერთიანებულიყვნენ. აღნიშნული ეფექტი გამოვლინდა ჩილეში და ზოგ სხვა ქვეყნებში (მექსიკის გამოკლებით) (Perez_Stable 1999; Stocker et al. 1999).

მაკროეკონომიკური ეფექტურობა

მაკროეკონომიური ეფექტურობა დაკავშირებულია ჯანდაცვის დანახარჯებში სახელმწიფო და კერძო დანახარჯების წილთან და კონკურენტუნარიანობაზე ჯანდაცვითი დანახარჯების გავლენასთან .

ემპირიული მონაცემებით, ჯანდაცვაზე კერძო დანახარჯები გავლენას ახდენენ სახელმწიფო ხარჯებზე. ა.შ.შ-ში, სადაც ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევა მნიშვნელოვან როლს თამაშობს, განუწყვეტლივ იზრდება ჯანდაცვის სახელმწიფო ხარჯები. ჯანდაცვაზე კერძო დანახარჯების ზრდასთან ერთად ყოველწლიურად იზრდება ასაკოვან პირთა დაზღვევაზე (Medicare) გაწეული ხარჯები. ჯანდაცვის რამდენიმე წყაროს არსებობისას, დაფინანსების ერთი წყაროს შემცირება (მაგ. საგადასახდო შემოსავლები) განაპირობებს მეორე წყაროს კომპენსატორულ ზრდას (მაგ. კერძო დაზღვევა). ზოგი მკვლევარი მიიჩნევს, რომ ხარჯებზე მაკროეკონომიკური კონტროლის თვალსაზრისით, საერთო გადასახადებიდან (ერთი წყაროდან) დაფინანსების სისტემა უფრო ხელსაყრელს წარმოადგენს, ვიდრე სადაზღვევო ფონდებიდან (მრავალი “რგოლებიდან”) დაფინანსების სისტემა. ზოგი მკვლევარი კატეგორიულად უარყოფს ერთი წყაროდან დაფინანსების სისტემას და ემხრობა კონკურენტულ სადაზღვევო სქემას.

ამერიკელი ეკონომისტები ამტკიცებენ, რომ კერძო დაზღვევის დანახარჯების დონე კონკურენტუნარიანობაზე გავლენას არ ახდენს. მკვლევართა აზრით, კერძო დაზღვევაზე დანახარჯები განაპირობებენ არა შრომის ანაზღაურებაზე საერთო ხარჯების ზრდას, არამედ ცვლიან ამ ხარჯების შემადგენლობას (შეღავათები). ფასები არ იზრდება, შესაბამისად პროდუქტის მყიდველუნარიანობა არ მცირდება. სხვა კვლევების მიხედვით, შრომის ანაზღაურებაზე ხარჯების ზრდამ შეიძლება დოლარის კურსი შეცვალოს, ხოლო კონკურენტუნარიანობა არ შემცირდება (Glied. 1997).

ქვეყნები ცდილობენ შეაკავონ მაკროეკონომიკურ დონეზე ჯანდაცვის დანახარჯების ზრდა. დანახარჯების შესაკავებლად ზოგი ქვეყანა ახდენს კონკურენციის რეგულირებას და ბიუჯეტის ხარჯებზე ზღვრული დონის დაწესებას. საბაზრო კონკურენციის ზოგიერთი მიმდევრები მხარს უჭერენ ბაზარზე სახელმწიფოს ჩაურევლობას, სუბსიდიებისა და საგადასახადო შეღავათების ჩათვლით (Friedman, 1962), ზოგი მიზანშეწონილად მიიჩნევს სახელმწიფოს მინიმალურ ჩარევას.

ხარჯების განაწილების ეფექტურობა

არც სახელმწიფო და არც კერძო დაზღვევას არ შეუძლია ქვეყნის მთელი ჯანდაცვის სისტემის დაფინანსება, რის გამოც ხორციელდება სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობის ნორმირება ან პრიორიტეტების დადგენა არსებული სახსრების ეფექტურად განაწილების მიზნით.

ზოგ ქვეყნებში დაზღვევის კერძო კომპანიები კონკურენციას უწევენ სახელმწიფო სექტორს, ზოგ ქვეყნებში კერძო დაზღვევა  წარმოდგენილია როგორც შევსებითი ნეაყოფლობითი დაზღვევა. კერძო სამედიცინო დაზღვევა ფარავს ისეთ სერვისებს, რომლებიც არ შედიან სახელმწიფო პროგრამებში (მაგ. კატარაქტა ან მუხლის ან მენჯ-ბარძაყის სახსრის პროტეზირება ბრიტანეთის სახელმწიფო ჯანდაცვის სამსახურში). დაზღვევის კერძო კომპანიები აგრეთვე ორიენტირებული არიან მომსახურების სწრაფ ხელმისაწვდომობაზე ან დამატებით სერვისებზე (მაგ., კერძო საავადმყოფოს პალატები), რომლებიც ან შედიან სახელმწიფო დაზღვევის პროგრამაში.

ტექნიკური ეფექტურობა

სადაზღვევო ორგანიზაციის მსყიდველუნარიანობა მნიშვნელოვან გავლენას ახდენს სისტემის ფუნქციონირების ტექნიკურ ეფექტურობაზე. ნებაყოფლობითი დაზღვევის სისტემა ხასიათდება ფინანსური პულის და შესყიდვის ფუნქციის დანაწევრებით. შესყიდვის მონოფსონური სისტემა, რომელიც სახელმწიფო დაფინანსების ბევრი სისტემისთვისაა დამახასიათებელი, კერძო მზღვეველების დიდი რაოდენობით არსებობისას წყვეტს თავის ფუნქციონირებას. მზღვეველები უმეტეს შემთხვევაში ეთანხმებიან უკვე არსებულ ფასებს, ვიდრე ადგენენ თავიანთ ფასებს. 1990-იანი წლების დასაწყისში კერძო სადაზღვევო კომპანიებმა გააძლიერეს თავიანთი გავლენა სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლებზე, პასიური შემსყიდველიდან აქტიურ შემსყიდველად გადაიქცნენ. სადაზღვევო კომპანიებმა სამედიცინო დახმარების მიმწოდებლებთან აქტიური სახელშეკრულებო ურთიერთობები განავითარეს.

სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშები

სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშები შემოღებული იყო, როგორც წინასწარი გადახდის ალტერნატიული ფორმა, რომლის მიზანს წარმოადგენდა ხარჯების შეკავება. სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშები პირველად სინგაპურში იქნა შემოღებული. იგი დაფუძნებულია ინდივიდუალური პასუხისმგებლობის პრინციპზე. მოსახლეობას ყოველთვიურად შეაქვს საკუთარი შემოსავლის გარკვეული ნაწილი მიზნობრივ ანგარიშზე, რომელიც მიმართულია ჯანდაცვის ხარჯების დასაფარავად.

დეპოზიტურ ანგარიშს უნდა გადაეჭრა სამედიცინო დაზღვევის ბაზრისათვის დამახასიათებელი რიგი პრომლემები, როგორიცაა: ნეგატიური შერჩევა, მორალური რისკი, გადამხდელისაგან წარმოქმნილი პრომლემები, ადმინისტრაციული ხარჯების ზრდა და სხვ. (Ham 1996).

სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშები (Medisave), როგორც დაზღვევის ალტერნატიული ფორმა პირველად 1984 წელს შემოიღეს სინგაპურში. სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშები გულისხმობს მოსახლეობის შემოსავლიდან გარკვეული ნაწილის ყოველთვიურ სავალდებულო შენატანს ინდივიდუალურ მიზნობრივ ანგარიშზე, რომელიც მიმართულია ჯანდაცვის ხარჯების დასაფარად. ბენეფიციარის გარდაცვალების შემდეგ ეს ანგარიში ანდერძით შეიძლება გადავიდეს მემკვიდრეზე.

დეპოზიტურ ანგარიშების შემოღების უმთავრესი მიზანი – სადაზღვევო ბაზრისათვის დამახასიათებელი რიგი პრომლემების ამოფხვრაა, მათ შორის ნეგატიური შერჩევა, მორალური რისკი, გადამხდელისაგან წარმოქმნილი პრობლემები, ადმინისტრაციული ხარჯების ზრდა.

მედისეივი (Medisave) სავალდებულო საპენსიო სქემის ერთ-ერთი ნაწილია, სადაც შენატანი შეადგენს ხელფასის 33 %-ს (13 პროცენტი დამსაქმებლის წილი და 20 პროცენტი – დაქირავებულის წილი). 33 %-დან 6,5-დან 9 %-მდე (დამოკიდეულია ასაკზე) გადაირიცხება დაქირავებულის მედისეივის ანგარიშზე. 35 წლამდე ასაკის პირთათვის შენატანი შეადგენს ხელფასის 6,5 %-ს, 35-45 წლის ასაკში – 7,5 %-ს, 45-65 წლის ასაკში – 8,5 %-ს. 60 წელს ზევით – 9 %-ს. მედისეივის ანგარიშზე თანხის მაქსიმალურ რაოდენობას (დღეისათვის იგი შეადგენს $37,000-ს) განსაზღვრავს სპეციალური ორგანიზაცია. თვითდასაქმეული პირი რომლის წლიური შემოსავალია $6,000 ვალდეულია შენატანები შეიტანოს მედისეივის ანგარიშზე.

დღეს მედისეივით სინგაპურის მოსახლეობის დაახლოებით 85 %-ია მოცული. 2008 წლის დეკემბრის მონაცემებით, სინგაპურელს მედისეივის ანგარიშზე დაახლოებით S$ 14,900 (დაახლოებით US$ 10,000.) გააჩნდა. ცნობისათვის, აღნიშნული თანხა საკმარისია გადახდილ იქნეს 10-12 სუბსიდირებული მწვავე ჰოსპიტალიზაციის ეპიზოდი (50 %-იანი თანაგადახდით).

მედისეივი შესაძლებლობას იძლევა ბენეფიციარმა (შესაბამისად ოჯახის წევრებმა) მიიღონ ბაზისური სამედიცინო მომსახურება (ჰოსპიტალური მომსახურება და ამბულატორიული სამედიცინო მომსახურების გარკვეული სახეები). დეპოზიტური ანგარიშის მფლობელი თავად ირჩევს სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელს.

სამედიცინო დეპოზიტურ ანგარიშების სისტემის გარდა ქვეყანაში გამოიყენება სადაზღვევო სქემები, სახელმწიფო ასევე სუბსიდირებით ეხმარება მოსახლეობის გარკვეულ კატეგორიასაც. სუბსიდირებით ფინანსდება სახელმწიფო საავადმყოფოები და საზოგადოებრივი ჯანდაცვა, რაც შეადგენს ჯანდაცვაზე მთლიანი ხარჯების ერთ მესამედს.

სამედიცინო დეპოზიტურ ანგარიშების გარდა სხვა სქემებს წარმოადგენს: მედიფანდი (Medifund), მედიშილდი (Medishield) და ელდერშილდი (Eldershield).

მედიშილდი (Medishield) ნაციონალური სადაზღვევო სქემაა (შემოღებულ იქნა 1990 წელს) და მოიცავს იმ მაღალხარჯიანი და ქრონიკული დაავადებების კომპონენტს, რომლებიც არ არის დაფარული მედისეივით. სქემა ითვალისწინებს თანაგადახდას, თანადაზღვევას. ბოლო წლებში სახელმწიფომ კერძო სადაზღვევო კომპანიებს ნება დართო შეექმნათ მედიშილდის მსგავსი სქემები, რის შედეგად მოსახლეობას გაუჩნდა მედიშილდსა და კერძო სადაზღვევო კომპანიას შორის არჩევანის შესაძლებლობა.

მედიფანდი (Medifund) წარმოადგენს სახელმწიფოს მიერ დაფუძნებულ საქველმოქმედო ფონდს რომლითაც იმ ღარიბ პირთა სამედიცინო მომსახურება ფინანსდება, რომლებზეც არ ხორციელდება სუბსიდირება, ან იმ პირებზე, რომლებიც მონაწილეობენ Medisave ან Medishield-ის სქემებში, მაგრამ ჯანდაცვის ხარჯებთან დაკავშირებით აქვთ ფინანსური სირთულეები.

ელდერშილდი (ასაკოვანთათვის), წარმოადგენს კერძო სადაზღვევო სქემას, როგორც ზემოაღნიშნული სამი სქემის დამატება. მისი მიზანია მძიმე ინვალიდობის შემთხვევაში სამედიცინო ხარჯების დაფინანსება.

დასაქმებულთა (აგრეთვე მათი ოჯახის წევრები) მნიშვნელოვანი ნაწილი მოცულია კერძო სამედიცინო დაზღვევის სქემით (“Integrated Shield plans”). ამ სქემით ფინასდება ზემოაღნიშნული სქემებით მოუცველი სამედიცინო მომსახურების ხარჯები. მნიშვნელოვანია, რომ კერძო სამედიცინო დაზღვევის სქემაში (“Integrated Shield plans”) გაწევრიანებისათვის სავალდებულოა მედიშილდის სქემაში ჩართვა (ესეც შენი სახელმწიფო ჩაურევლობა ყველაზე ლიბერალურ ქვეყანაში). აღნიშნული ხელს უწყობს რისკების აუზის გაფართოებას.

ეკონომიკური ლიბერალიზმის იდეოლოგი მილტონ ფრიდმანი წერდა: “ჩვენ ვერ ავიცილებთ მთავრობისათვის გარკვეულ საკითხთა გადაცემას“ და ამ საკითხთაგან უპირველესად მიიჩნევდა კონკურენციის დაცვას. ამ თვალსაზრისით საინტერესოა სინგაპურის ჯანდაცვის სისტემაში სახელმწიფოს მინიმალური მარეგულირებელი როლის განხილვა.

სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშების სისტემა მოითხოვს სახელმწიფოს მხრიდან გარკვეული სახით ჩარევებს. აღნიშნული განპირობებულია მიმწოდებლების მიერ სტიმულირებული მოთხოვნის შესამცირებლად, რადგან სინგაპურის ჯანდაცვის სისტემაში ფასისმიერი კონკურენცია ნაკლებია, ხოლო ხარისხისმიერი კონკურენცია ხელს უწყობს ჯანდაცვაზე დანახარჯების და სერვისებზე ფასების ზრდას.

ლიბერალური ეკონომიკის მიმდევრები, მათ შორის თომას მასსარო (Thomas A. Massaro) და უონგი (Wong) ევროპული, თუ ამერიკული სადაზღვევო სისტემის ნაცვლად უპირატესობას ანიჭებენ სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშების სისტემას. ისინი მიიჩნევენ, რომ სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშების სისტემა ახლოსაა ლიბერალური ეკონომიკის პრინციპებთან, რადგან დაკავშირებულია ინდივიდუალური პასუხისმგებლობის ამაღლებასთან, რაც თავის მხრივ ხელს უწყობს ჯანდაცვის ხარჯების შემცირებას. ლიბერალური ეკონომიკის მიმდევრები თვლიან, რომ სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშების სისტემა წარმოადგენს აშშ-ის მაღალხარჯიანი და ეკონომიკურად არაეფექტური ჯანდაცვის სისტემის ალტერნატივას.

აშშ-ში სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშები შემოღებული იყო 1996 წელს, სამედიცინო დაზღვევის ხელმისაწვდომობის კანონის შესაბამისად, რომელიც ცნობილია როგორც კენედი-კასენბაუმის კანონი. მოსახლეობის სტიმულირებისათვის დეპოზიტური ანგარიშები განთავისუფლებული იყვნენ გადასახადებისგან. ეს კი ნიშნავს, რომ ეს ფორმა მომგებიანია მდიდრებისათვის (მათთვის, რომელთა საგადასახადო განაკვეთი მაღალია) და ჯანმრთელებისათვის. აქედან გამომდინარე, აშშ-ში სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშები არსებობს კერძო დაზღვევასთან ერთად, ისინი ხელს უწყობენ რისკების გაერთიანებას სადაზღვევო ბაზარზე, პრემიების ზომის ზრდას და დაუზღვეველი მოსახლეობის რაოდენობის ზრდას (Jefferson. 1999). აშშ-ის ჯანდაცვის სისტემის მოდელირების სხვადასხვა ექსპერიმენტებმა აჩვენა, რომ სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშების გავლენა დანახარჯების დონეზე შედარებით მცირეა (Chollet 1995; Keeler et al. 1996; Zabinski et al. 1999).

სხვა კვლევებმა აჩვენა, რომ სადაზღვევო გეგმები მაღალი ფრანშიზებით ახალგაზრდა და ჯანმრთელი დასაქმებული პირებისათვის სადაზღვევო ბაზრის დანაწევრებას განაპირობებს. შესაძლოა გაიზარდოს ტრადიციული გეგმების პრემიები, რაც დაუზღვეველთა რაოდენობის ზრდას განაპირობებს. სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშები მხოლოდ მცირე ხარისხით განაპირობებენ იმ დამსაქმებელთა სტიმულირებას, რომლებიც საკუთარ დაქირავებულებს არ აძლევენ დაზღვევას (Goldman et al. 2000).

მიუხედავად ზემოაღნიშნულისა, სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშების სინგაპურის გამოცდილებას მაინც ჰყავს თავისი მომხრეები, მათ შორის აშშ-შიც. აშშ-ის პოლიტიკური ანალიტიკოსებიც იხილავენ სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშების სარგებლიანობის საკითხს (Ham. 1996).

სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშები, რომლებიც ასე მომხიბლავია პოლიტიკოსებისათვის, ხელს უწყობენ პირად პასუხისმგებლობასა და თავისუფალ ბაზარს. ამასთან, დეპოზიტური ანგარიშები ხელს არ უწყობს რისკების პულინგებს, მყიდველის ზეწოლას მიმწოდებლებზე, რაც განაპირობებს არასაკმარის კონტროლს დანახარჯებზე, სახსრების არასაკმარისად ეფექტურ განაწილებას და არასაკმარის ტექნიკურ ეფექტურობას. მკვლევართა აზრით, საჭიროა სამედიცინო დეპოზიტური ანგარიშების გამოცდილების მრავალმხრივი შესწავლა. ამასთან გასათვალისწინებელია მისი შესაძლო გავლენა დანახარჯების ზრდაზე, ეფექტურობის დაქვეითებაზე.

თენგიზ ვერულავა

მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი
საქართველოს უნივერსიტეტის სრული პროფესორი
ჯანდაცვის ეკონომიკის და დაზღვევის დეპარტამენტი

წიგნიდან: თენგიზ ვერულავა – “ჯანდაცვის ეკონომიკა და დაზღვევა”, საქართველოს უნივერსიტეტი, თბილისი, 2009.

About these ads

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Categories

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 2,638 other followers

%d bloggers like this: